[스크랩] ?방광요관역류(Vesicoureteral reflux)

방광요관역류(Vesicoureteral reflux)

신장에서 생산된 요는 요관을 통하여 방광으로 내려가기만 해야 하는데 방광으로부터 신장을 향하여 요가 꺼꾸로 올라가는 것을 방광요관역류라고 한다. 이 상태에서는 요가 방광과 신장을 오가면서 요로감염의 기회가 증가하고 이로 인하여 신장에 비가역적인 반흔을 남김으로써 신장 기능을 영구적으로 손상시킬 수 있으므로 임상적으로 중요하다.

 

요관은 자체적으로 연동운동을 하여 요관 압력을 발생시킨다. 여기에 신장으로부터 생성되는 소변이 더해지며 요관의 압력은 일정하게 유지된다. 방광은 요 배설을 위한 수축기를 제외하고는 평상시 이완되어 있다. 그러나 수축기 때 방광내의 높은 압력을 이겨내기 위해 요관방광이행부가 존재하고 이로써 요관의 일정한 압력을 넘어서는 방광내 압력을 이겨내게 한다.

 

요관방광이행부의 항역류기능은 요관과 방광근육의 구조와, 요관이 방광으로 들어가면서 형성되는 점막하요관에 의하여 결정된다. 요관은 방광 밖으로부터 방광으로 비스듬히 들어가며 방광근 내에 위치한 요관을 근육속 요관이라고 한다.

 

방광근을 지난 요관은 방광 내로 열리기 전까지 방광점막 밑을 일정 길이만큼 주행하는데 이것이 점막하요관 (submucosal ureter)이며 역류를 근본적으로 방지하는 구조이다. 

 (점막하요관의 길이에 따른 역류의 개념)

발생빈도

역류가 원발성 혹은 속발성으로 나타났는지에 관한 감별이 용이하지 않아서 원인별로 정확한 빈도를 구하기는 어렵다. 1세 미만의 요로감염 환자 중 70%에서 역류가 발견되며 4세에는 요로감염 환자 중 25%에서 발견된다고 한다. 방광요관역류 환아의 형제 자매 중 대략 25%에서, 방광요관역류 병력이 있는 부모의 자녀 중 66%에서 역류가 발견된다.

 

이는 다른 비뇨생식기의 기형과 마찬가지로 방광요관역류에서도 유전적 요인이 관여하는 것으로 알려져 있고 다인성 유전자의 전달이 관여하는 것으로 추정한다.

 원인

요관방광이행부의 형태와 생리의 정상적인 관계가 완벽하게 유지되지 못할 때 방광요관역류가 일어난다. 크게 선천적 원인과 후천적 원인으로 나누는데 선천적 역류는 태아기부터 요관, 방광, 요도에 형태적인 기형이 있거나 형태는 정상이더라도 선천적으로 잘못된 방광 요도의 기능으로 인한 방광요관역류를 모두 포함한다.

 

선천적 원인은 방광삼각부 근육이 박약하거나 신생아기의 일시적인 배뇨근 과반사, 신경인성 방광, 요관 기형 (완전중복요관, 이소성 요관, 요관류, 요도판막 등)이 대부분의 원인이다. 후천성 역류는 태아기나 신생아기에는 역류가 없거나 역류를 일으킬 원인이 없으나 성장하면서 혹은 성년기에 방광요관역류가 나타나는 모든 경우가 여기에 속한다.

 

주로 방광하부폐색을 일으키는 질환들로 배뇨중추의 후천적인 장애로 신경인성 방광이 나타나거나 요도협착 등이 원인이 될 수 있다. 방광염이나 지속될 때나 요관류절개술 등 항역류기능에 중요한 요관방광이행부나 방광삼각부, 요관구에 변화를 주는 손상이 있을 때도 원인이 된다.

 합병증

역류된 소변이 신장에 악영향을 미치는 중요한 이유는 병발된 요로감염때문이다. 방광요관역류와 요로감염은 밀접한 관련이 있다. 방광요관역류에 요로감염이 병합되면 감염된 소변이 그대로 신장실질로 유입되어 신장 수질, 피질에 차례대로 염증반응을 일으켜 신장을 손상시킨다.

 

신장이 손상되면 후유증으로 신장에 반흔을 남기는 역류성신병변이 발생한다. 역류 환자의 최소 16%가 이에 해당하는 것으로 추정되고 있다. 신반흔은 요로감염에 의해서만 꼭 나타나는 것은 아니라고 보는데 높은 방광압력을 수반하는 역류도 신장에 반흔을 초래하기 때문이다.

 

또한 신반흔은 어린 나이일수록, 역류의 정도가 심할수록 쉽게 발생한다. 신반흔은 해당부분의 신장기능이 없어진다는 의미 외에 고혈압과 밀접하게 관련되어 있다. 그리고 신반흔이 광범위하게 있다면 종래에는 만성 신부전으로 진행할 수도 있다.

 임상소견

방광요관역류의 임상소견은 그 원인에 따라 매우 다양하다. 일반적으로 방광요관역류 자체 만으로 증상을 나타내기보다는 요로감염이 병발되어 요로감염의 증상이 나타난다. 영유아기에는 기저귀에 혈뇨나 농뇨의 흔적이 있고 신장 감염이 초래되었을 경우에는 고열이 있으며 식욕이 감소하고 괴로워하며 보챈다. 1

 

세 이후에는 빈뇨, 배뇨통, 혈뇨, 농뇨, 고열 등의 증상이 있으며 마찬가지로 기저귀에 혈뇨나 농뇨의 흔적이 있을 수 있다. 역류와 요관이나 신우의 늘어난 정도에 따라 다섯 가지 정도 (grade)로 분류한다.

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 (역류와 신우, 요관의 늘어난 정도에 따른 5가지 역류 정도)

 진단

먼저 요검사에서 농뇨 혹은 혈뇨가 있을 수 있으며 요검사가 정상이라도 요배양검사에서 세균뇨가 있을 수 있으므로 방광요관류가 의심되면 반드시 요배양검사가 필요하다. 초음파는 비침습적인 검사라는 점에서 요로의 형태적 이상 유무를 일차적으로 확인하기 위한 방법으로 점차 자리잡고 있다.

 

배뇨중방광요도조영술로 대표되는 방사선검사는 방광요관역류의 진단을 명확히 할 수 있는 검사이다.

(배뇨중방광요도조영술 - 양측성 방관요관역류)

다만 실제로는 방광요관역류가 있는데 불구하고 30%에서는 검사에 음성으로 나타날 수 있다. 방광요관역류의 원인이 밝혀질수록 선천적 혹은 후천적인 방광 및 요도의 이상 기능과 관련이 깊다는 사실이 드러나고 있어 요역동학 검사의 필요성도 대두된다.

 

핵의학검사는 신반흔의 여부 및 신장의 기능을 확인하기 위해 시행하는데 이는 예후를 추정하고 치료 계획을 세우는데 필수적인 검사이다.

(우측신장의 신반흔을 보이는 핵의학기능검사 ? DMSA renal scan)
핵의학검사로 동위원소를 이용한 배뇨중방광요도조영술도 있다.

 (핵의학검사를 이용한 배뇨중방광요도조영술 ? 방광요관역류) 

치료

치료의 목표는 신장의 보호와 요로감염 발생의 방지이다. 만약 역류가 있더라도 신장이 손상되지 않고 요로감염이 없다면 이는 치료의 대상이 되지 않는다. 반대로 신장의 손상이 나타날 가능성이 있다면 현재의 상태에 관계없이 적극적으로 치료해야 한다.

 

이런 신장손상의 가능성은 나이가 어릴수록 높다. 요로감염이 없는 역류는 신손상을 유발하지 않을 가능성이 많고 역류의 등급이 높을수록 신손상이 잘 일어난다. 따라서 치료는 환자의 나이와 등급에 따라 결정되며 요로감염의 예방과 치료도 중요하다.

 

방광요관역류의 원발성 원인이 있다면 반드시 이를 치료하여야 한다. 근본 원인이 해결된 후에는 방광요관역류 자체에 초점을 맞추어 치료한다. 수술적 적응이 된다면 방광요관역류의 소실, 임상적 신우신염과 신반흔 발생빈도의 감소, 예방적 항생제 치료의 중단 등을 기대하고 치료에 임한다.

 

그러나 세균뇨나 방광염 빈도의 감소, 병원방문의 중단, 이미 손상된 신장 형태나 기능의 회복 등은 수술적 교정으로 기대할 수 없음을 미리 알고 있어야 한다. 수술적 교정의 방법은 여러 가지가 있으나 기본개념은 점막하요관의 길이를 늘려주거나 요관구를 뒤에서 지지해주는 구조를 강화시켜 주는 것이다.

(우측 요관의 수술사진 및 수술 후 사진-Cohen 술식)

출처:피부미인

출처 : 최고의 영양소

글쓴이 : 조영제 원글보기

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