[스크랩] 신장암의 치료방법

신장암의 치료방법

신세포암의 치료는 암의 진행정도(병기)와 환자의 연령, 전신 상태, 동반된 다른 질환의 유무 등에 따라 결정하게 됩니다. 신세포암은 일반적으로 방사선치료나 항암화학요법에 잘 반응하지 않으므로 현재로는 수술로 암을 제거하는 것이 가장 최선입니다.

 

철저한 수술적 치료가 완치를 위해 필수적이며, 다른 장기로 전이가 없는 국한된 신세포암의 경우는 개복 또는 복강경을 이용한 근치적 신적출술이나 부분신절제술이 주로 시행됩니다. 다른 장기에 전이가 있어 수술요법이 힘든 경우에는 면역요법이나 면역화학요법, 표적치료 등을 시행하게 됩니다.

 

각각의 치료는 병기와 환자의 상태, 병의 상태에 따라 최선의 방법을 선택하게 되며, 암에 혈액을 공급하는 혈관을 차단하는 신동맥색전술, 전이부위에 대한 방사선치료, 새로운 임상시험 등도 적용됩니다.

▶ 수술

근치적 신적출술

신세포암의 수술요법으로 가장 기본이 되는 것은 근치적 신적출술입니다. 신장 이외의 기관에 전이가 없는 국한된 신세포암의 경우, 현재까지 근치적 신적출술이 표준적인 수술적 치료입니다. 근치적 신적출술에서 제거되는 부위는 신세포암을 포함하고 있는 신장과 신장을 둘러싸고 있는 지방층 및 근막, 그리고 신우 및 요관 일부까지를 포함합니다.

 

과거에는 부신까지 함께 적출하였으나 최근에는 통상적으로는 시행하지 않으며 부신에 가깝거나 수술 전 영상진단 검사에서 부신의 침범이 의심될 때에만 함께 적출을 시행합니다. 한편, 진행된 신세포암이나 재발 및 전이의 경우 수술요법의 역할은 제한적입니다. 

[근치적 좌신적출술 후의 육안사진]

[신세포암의 현미경사진(투명세포암)]

부분 신절제술

신장을 모두 적출하는 근치적 신적출술과 달리 암병변을 포함한 신장의 일부만을 제거하고 나머지 부분은 보존하는 수술요법으로 신원보존술이라고도 합니다. 과거에는 주로 양측성 신세포암이나, 신장이 하나 밖에 없는 경우, 신적출을 하는 경우 신기능이 급격히 나빠져 신부전으로 진행할 수 있는 환자들에서만 선택적으로 시행을 해왔습니다.

 

그러나 최근에는 반대쪽 신장이 정상이라고 해도 신세포암이 4cm 이하의 작은 크기로 발생한 경우에 적극적으로 시행되고 있으며, 장기 치료 결과도 근치적 신적출술과 다르지 않았습니다. 더욱 최근에는 4cm 이상의 신세포암에서도 시도되고 있으나 그 결과에 대해서는 아직 더 많은 연구 결과가 필요합니다.

 

특히, 크기가 작은 신세포암에 대한 부분신절제술은 종양학적 관점에서의 치료 결과가 근치적 신적출술과 비슷하며, 최근에 나온 대규모 연구 결과들에서 근치적 신적출술 후 신장 기능 저하의 위험이 높아지는 것으로 보고되고 있어, 장기적으로는 신장의 기능을 보존할 수 있는 부분신절제술이 크기가 작은 신세포암의 표준적 치료로 자리를 잡아가고 있다고 하겠습니다.

 

이러한 부분 신절제술은 개복술, 복강경 수술, 로봇 수술 등으로 시행 할 수 있습니다.

신세포암에서의 림프절 절제

신세포암은 혈행성이나 림프성으로 전이를 하기 때문에 림프절 절제는 그 동안 수술적 치료의 결과를 증진시키는 방법으로 제안되어져 왔습니다. 하지만 림프절 절제의 치료적 가치에 대해서는 여전히 논란이 많습니다.

전이 신세포암에서의 신적출술

전이된 신세포암에 대해서는 완치가 어렵기 때문에 전이 환자에서 수술요법의 역할에 대해서는 많은 논란이 있어 왔습니다. 전이가 있는 환자에서는 신적출술만으로는 완치가 불가능하며, 더구나 대부분 신장의 종양 자체보다는 전이에 의해 사망을 합니다.

 

그럼에도 불구하고 수술적 치료를 하는 이유는, 일부 환자에서 어느 정도의 생존 연장을 가능하게 할 수 있고 일부의 환자들에서는 종양 관련 합병증이나 통증이 경감되어 삶의 질이 향상될 수 있기 때문입니다. 또한 신장에 있는 종양을 제거하는 경우 전신적인 면역요법에 대한 반응을 더 증가시킬 수 있고, 면역 요법만 시행한 환자에 비해 생존기간도 연장되었다는 연구 결과를 기초로, 최근에는 전이 신세포암의 경우도 선택적으로, 적극적인 신적출술이 시행되고 있습니다.

 

전이가 있지만 신장에 있는 종양으로 인해 심한 통증이 있거나, 심한 혈뇨 등이 지속되어 빈혈이 있는 경우 이러한 종양 관련 합병증들을 해결하기 위해 수술적 제거를 고려해 볼 수 있습니다. 한편, 전이가 있지만 단일 병변으로 폐전이가 있는 경우에는 신적출술과 전이병변의 적극적인 수술적 제거를 통해 생존기간의 연장을 기대해 볼 수도 있습니다.

 

반면, 전이 환자에서 수술적 치료는 수술로 인한 합병증 및 후유증을 유발할 수 있습니다. 또한 수술적 치료를 하는 동안에는 면역치료나 표적 치료를 할 수 없어 전신 치료의 시작이 지연될 수 있으며, 차후에 치료를 더 진행할 수 없을 만큼 회복기간 동안 전이가 진행되거나 전신 상태가 회복되지 못할 수도 있습니다.

 

특히 최근에는 이전의 면역치료에 비해 표적치료제는 신장 자체의 병변에도 효과가 있는 것으로 알려져, 전이 신세포암에서 신적출술의 시기에 대한 관심이 고조되고 있어, 이에 대한 연구가 더욱 절실하다고 하겠습니다.

수술 접근 방법에 따른 분류

근치적 신적출술 또는 부분신절제술은 시행하는 수술 접근 방법에 따라 개복술, 복강경 수술, 로봇 수술 등이 있습니다. 개복술은 가장 고전적인 방법의 수술로 피부를 일부 절개한 후 신장을 수술하는 방법입니다.

 

최근에는 피부 절개를 최소화하는 복강경 또는 로봇을 이용한 신적출술 및 부분 신절제술이 활발하게 진행되고 있으며, 수술의 결과는 개복술과 비슷하면서 수술 후 통증의 경감이나 빠른 회복 및 입원 기간 단축이 가능합니다. 특히 신세포암에 대한 복강경 근치적 신적출술은 복강경 수술의 경험이 증가하고, 종양학적 효율성이 입증되면서, 많은 의료기관에서 근치적 신적출술의 표준치료법으로 사용되고 있습니다.

▶ 저침습적 수술요법

고주파 열치료술, 냉동수술 등 저침습적 방법을 이용해 신세포암을 괴사시키는 수술요법으로, 보편적으로 적용되는 치료라고 할 수는 없으나 고령이나 내과적 질환 등으로 수술요법이 불가능한 환자들 또는 수술요법을 원치 않는 환자들에게 제한적으로 시술될 수 있습니다. 이들의 치료 결과에 대해서는 더 많은 연구 결과가 필요합니다.

 

냉동요법은 액화질소를 이용하여 조직을 영하 40oC까지 냉동시켜 신세포암 조직을 파괴시키는 치료입니다. 고주파 열치료술은 반대로 고주파를 이용하여 발생하는 열로 신세포암 조직을 응고괴사 시키는 방법입니다. 두 치료 모두 개복술하, 복강경하, 또는 경피적으로 시행할 수 있습니다.

 

아직 까지 장기적인 치료 결과가 없어 수술요법을 대체 할 수는 없지만, 고령이거나 심한 내과적 질환 등으로 수술적 치료가 힘든 상황, 신장조직을 최대한 보존해야하는 경우 등에서 신세포암에 대한 효과적인 치료 방법이 될 수 있습니다. 특히 냉동 요법은 최근 고무적인 결과가 발표되어, 여러 연구들이 매우 활발하게 진행중에 있습니다.

[ 신세포암에 대한 냉동요법 ]

[신세포암의 고주파 열치료]

▶ 면역 요법

전이성 신세포암의 경과는 다른 종양에 비해 비교적 다양한 편입니다. 병의 진행이 매우 빠른 환자들도 있으나, 일부의 환자들은 장기간 진행하지 않은 상태를 유지하는가 하면, 소수에서는 전이 병변이 자연 소실되기도 합니다. 이는 신세포암 환자에서 체내 면역 기전이 중요한 역할을 담당하고 있고 병의 진행에 영향을 미치고 있기 때문이며, 이러한 사실로부터 면역 치료에 대한 많은 연구들이 진행되어 왔습니다.

 

싸이토카인(cytokine)을 기본으로 하는 면역 치료는 진행성 신세포암의 치료에 있어서 다양하게 적용되고 있고, 이러한 치료에 반응하지 않거나 기존 면역 치료의 단점을 극복하기 위한 보다 특이적인 면역 치료에 대한 연구들이 활발히 이루어지고 있습니다.

싸이토카인 치료

싸이토카인 (Cytokine)의 효과는 CD4+ 및 CD8+ T 세포나 자연살상세포(NK cell)를 비특이적으로 활성화 시키는데 있습니다. 최근 보고에 따르면 인터류킨 2(IL-2)는 T 세포의 항상성과 기능을 조절하는 기능이 있으며, 인터페론 (IFN-a)의 경우 다양한 면역 조절자들에 영향을 미치고 혈관 형성을 억제하는 효과를 보인다고 합니다. 그러나 이러한 싸이토카인의 기전에 대해서는 아직까지 명확하지 않은 부분이 많습니다.

 

 싸이토카인은 현재 진행성 신세포암에 대한 중요한 치료제로 인정되고 있으며, 주로 재조합 단백인 인터류킨 (interleukin-2 (IL-2))과 인터페론 (interferon-a (IFN-a))이 치료에 사용되고 있습니다. 여러 가지 투여 방법, 용량, 투여 스케줄에 따른 다양한 연구들이 진행되어 왔으나, 싸이토카인 치료는 일반적으로 반응 기간이 짧고, 완전 관해율이 낮으며, 대부분 다시 점진적으로 진행을 하게 된다는 문제점들이 있습니다.

 

한편으로는 싸이토카인과 여러 가지 항암제를 병합하는 방법이 계속해서 연구되고 있습니다. 대부분의 연구에서는 빈블라스틴 (vinblastine)이나 5-FU를 병합 항암제로 사용하였으며, 최근에는 인터페론 (INF-a) 단독 요법 또는 인터페론 (IFN-a)과 인터류킨 (IL-2) 병합 요법에 레티노익 에시드 (13-cis-retinoic acid)를 사용하기도 합니다.

 

이렇게 여러 가지를 면역 요법에 병합하는 경우 항암 치료나 면역 치료 단독보다는 대체로 좋은 반응률을 보여 주고 있지만 생존률을 향상 시키는지에 대해서는 더 많은 연구가 필요한 실정입니다.

특이 면역치료

B 세포나 T 세포에 의해 인식되는 종양 관련 항원의 발견으로 특이 면역치료의 시대가 열리고 있습니다. 아직 신세포암에 대한 특이 면역치료는 흑색종의 치료와 같이 활성화되어 있지는 않지만, 신세포암에 대해 T 세포를 활성화 시킬 수 있는 항원이나 항체에 대한 임상적인 연구들이 활발히 진행되고 있습니다.

 

종양으로부터 추출된 펩타이드 (peptide)나 종양 관련 항원에서 추출된 펩타이드를 사용해본 결과 종양의 안정화나 감소가 관찰되었으나 아직까지는 만족스럽지 못한 결과를 보여 주었습니다. 더 많은 연구들이 현재 계속 진행중입니다.

▶ 표적 치료

표적 치료란 생체내에서 암의 성장과 진행에 관여하는 여러 생물학적 과정중에서 신생혈관형성, 세포 증식 등의 중요한 특정 부분을 특이적으로 억제함으로써 암의 성장을 억제하는 치료 방법입니다. 기존의 항암제는 암세포를 비롯한, 빠르게 증식하는 세포의 세포 분열, 복제, 합성, 대사를 비특이적으로 억제함으로써 암세포를 억제하는 방식이었습니다.

 

그러나 신세포암은 이러한 기존의 항암 치료에 거의 반응하지 않는 것으로 알려져 있으며, 이에 비해 표적 치료제는 신세포암을 성장시키는 여러 가지 물질들을 효과적으로 억제하여 신세포암의 성장 및 진행을 억제하게 됩니다.

 

즉 표적 치료제는 기존의 항암제와는 전혀 다른 방식으로, 신세포암의 성장에 관여하는 여러 종류의 성장인자들이 특이적으로 억제됨으로써 신세포암세포들이 죽게 하고 암의 성장을 억제하게 됩니다. 표적 치료제는 경구 또는 정맥주사로 투여되며 표적치료제의 투여를 통해서 기대할 수 있는 효과는 신세포암의 진행 및 성장의 억제, 신세포암 전이 병변의 진행 및 성장의 억제입니다.

 

결과적으로 이를 통해 신세포암 병변의 소멸 및 수명의 연장을 기대해 볼 수 있습니다. 현재 여러 가지 표적 치료 약제가 신세포암 치료에 사용되고 있거나 임상 시험 중에 있으며, 최근에는 미국 식품의약품안전청 (FDA)의 승인을 받은 소라페닙(넥사바), 수니티닙(수텐), 템시로리무스(토리셀)등이 전이성 신세포암 환자에게 사용되고 있습니다.

 

현재 우리나라에서도 수텐과 넥사바가 진행된 투명세포형(보통) 신세포암에 대해 식약청의 승인을 받고 사용 중에 있습니다. 그 외에도 아바스틴(인터페론 병합요법), 파조파닙, 에베로리무스, 악시티닙등 다양한 종류의 표적 치료제들이 단독 또는 복합치료로 임상 시험 중에 있거나, 고무적인 결과를 보고하였습니다.

 

표적 치료는 특이적이며, 독성이 적고, 삶의 질을 높일 수 있다는 점에서 기존 치료와는 다른 여러 장점들을 가질 수 있으며, 현재까지 시행되었던 여러 표적 치료제들에 대한 연구들은 위약이나 인터페론에 비해 암 무진행기간 및 생존기간을 연장하는 등, 매우 인상적인 효과를 발표하였습니다.

 

이러한 이유로 최근 몇 년간 이러한 표적치료요법은 기존의 면역치료에 한계점을 보였던 전이성 신세포암의 치료에 커다란 변화를 초래하였습니다. 물론 이러한 표적 치료의 성공으로 전이성 신세포암 대한 보다 많은 치료 방법이 선택될 수 있으며, 특히 이러한 표적치료가 반응률이 낮고 부작용도 심각하였던 싸이토카인을 주축으로 한 면역 치료의 효과를 높이거나, 이차 치료로서의 의미, 또는 이를 대체하는 일차치료로 시용되고 있습니다.

 

그러나 이러한 표적 치료는 세포 살상 효과가 있기는 하지만, 대부분 부분적인 관해와 암의 안정을 유발하는 세포정지 효과 (Cytostatic effect)를 보이며, 특히 그 반응에 대한 저항이 6-18개월 내에 발생한다는 점에서 역시 완벽한 치료일 수는 없습니다.

 

또한 이러한 반응은 결국 장기적인 치료를 시행할 수밖에 없는 상황이므로 장기간의 치료에 따른 새로운 부작용의 발생 및 이에 대한 대처도 고려되어야 할 것입니다. 그러므로 아직 풀어야 할 숙제는 많으며, 다른 종류의 치료제 (면역치료나 항암치료 등)와 병합으로 치료 반응률을 높이려는 노력 및 치료 반응의 예측인자를 도출하려는 노력이 계속되고 있습니다.

▶ 항암화학 요법

신세포암은 항암제에 반응하지 않는 대표적인 암들 중 하나입니다. 여러 가지 항암제들이 치료제로 시도되었지만 그 반응률은 약 5% 정도로 기대에 미치지 못하고 있습니다. 신세포암 세포는 항암제를 세포 밖으로 운반해 내는 당단백질을 세포막에 많이 가지고 있으며, 여러 가지 항암제에 내성을 가지게 하는 유전자를 가지고 있기 때문인 것으로 생각됩니다.

▶ 방사선 요법

신세포암은 방사선 치료에 대해서도 대체로 높은 내성을 가지고 있습니다. 신장 내에 있는 원발성 병소에 대한 방사선 치료는 결과가 좋지 않습니다. 그러나 전이성 신세포암에서 방사선 치료는 뇌전이 또는 골전이로 인한 증상의 완화에 주요한 치료법이 됩니다.

▶ 신동맥색전술

주위 장기로의 침윤이 심해 종양절제가 불가능하거나, 동반된 다른 질환이나 고령 등의 이유로 수술의 대상이 되지 않거나, 또는 수술을 기피하는 환자에서 차선의 방법으로 선택할 수 있습니다. 신종양으로 인해 조절할 수 없는 통증이 있거나, 종양에서 심각한 출혈 등이 있거나, 부종양증후군 등이 있을 때 시행하기도 하며, 드물게 수술 전에 시행하기도 합니다.

 

이상의 신세포암의 진단 및 치료 방법을 정리하면, 일단 전산화 단층 촬영, 골 주사 등의 영상진단법과 핵의학 검사로 따라 임상적 병기를 추정하게 됩니다. 병기란 암이 어느 정도 진행되었는지, 주위장기나 다른 장기를 어느 정도 침범하였는 지를 일컫는 말로, 환자의 치료를 결정하고, 예후를 예측하는 데 가장 중요한 요소입니다.

 

신세포암의 병기는 다른 장기와 마찬가지로 종양의 크기 및 신장주위로의 침범 정도를 나타내는 국소 병기(T병기)와 림프절(N병기) 및 타 장기로의 전이 유무(M병기)에 따라 병기를 구분(TNM병기)하고 있습니다. 병기가 높을수록 수술 후 재발 및 타 장기로의 전이 위험이 높고, 환자의 예후도 불량합니다.

 

수술 후 재발 및 전이의 위험도는 수술 당시의 병기가 가장 중요하며, 그 외에 세포분화도, 종양괴사의 정도, 미세혈관 침범유무 등도 관계가 있습니다.임상적 병기가 결정되면 환자의 전신상태 및 연령, 동반된 다른 질환의 유무, 환자 및 보호자들의 선택, 선택 가능한 치료방법 등을 고려하여 치료를 결정하게 됩니다.

 

현재로는 수술로써 암을 모두 제거하는 것이 최선이며, 이미 다른 장기에 전이가 있는 경우에는 면역(화학)요법, 표적치료, 전이병소절제술, 임상시험적 치료 등을 시행하게 됩니다.신세포암은 일반적으로 항암제나 방사선 치료에 잘 반응하지 않으므로 수술적 치료가 완치를 위해 필수적입니다.

 

다른 장기로의 전이가 없는 국한된 신세포암의 경우는 근치적 신적출술이 기본적인 치료이며, 최근에는 크기가 작은 경우(주로 4cm이하)에는 부분 신절제술이 근치적 신적출술과 치료 효과가 동일하고, 신장 조직을 보존할 수 있는 장점이 있어 표준 치료로 자리잡아 가고 있습니다.

 

최근에는 복강경을 이용한 수술이 광범위하게 시행되고 있으며, 냉동치료 또는 고주파 열치료 등의 저침습 치료도 제한된 환자에서 선택적으로 적용되고 있습니다. 복강경을 이용한 수술은 기존의 개복 수술법에 비해, 피부절개가 작고, 수술 후 통증이 적으며, 환자 회복도 빨라 입원기간이 단축되는 등의 장점이 많아 최근에는 많은 병원에서 시술되고 있으며, 현재까지 발표된 장기적인 치료 결과도 기존의 개복하 수술과 차이가 없는 것으로 보고되고 있습니다.

 

전이 또는 재발된 신세포암의 경우는, 일부 선택된 환자의 경우에 신적출술이나 선택적인 전이병소 절제술 등이 생존률향상에 도움을 주므로 제한적으로 시행됩니다. 전이 신세포암에 일반적으로 시행되는 치료로는 수술적 치료(신적출술, 전이병소절제술 등), 신동맥 색전술, 면역(화학)치료, 표적치료, 골전이나 뇌전이등에 대한 방사선치료 등이 있으며, 임상시험적 치료(수상돌기세포를 이용한 종양백신치료, 말초골수이식을 통한 이식편대숙주반응을 이용한 치료 등)등도 실험적으로 시도되고 있습니다.

 

기존의 전이 신세포암에 대한 표준적인 치료였던 인테페론이나 인터루킨 등을 이용한 면역(화학)요법은 일부에서 완치나 장기 치료효과를 보이기는 하나, 치료에 따른 부작용이 크고, 낮은 치료 반응율(환자의 15-30%에서만 치료반응을 보임)을 보여 이를 개선하기 위한 신약 연구가 활발히 진행되어 왔습니다.

 

대표적인 예로, 종양의 발생 및 성장과 관련된 여러 신호전달체계내의 인자와 그 수용체들을 표적으로 하는(혈관신생형성과 관련된 혈관내피성장인자 또는 그 수용체, 종양의 성장과 관련된 여러 성장인자 및 그 수용체 등을 표적으로 하는) 표적치료제가 전세계적으로 각광받고 있는데, 국내에서도 최근 이러한 약제들이(수텐, 넥사바 등) 시판되어 전이 신세포암치료에 이용되고 있습니다.

 

이러한 표적 치료제는 기존의 면역 치료에 비해 부작용이 낮고, 양호한 치료 결과를 보이고 있으나, 대부분 그 반응기간이 제한적인, 부분적인 관해 및 진행 중지의 효과를 보여, 향후 지속적인 연구 및 치료 개선 노력이 계속되어야 할 것으로 생각됩니다.

 

특히, 적은 수이기는 하지만 면역(화학)치료를 받은 일부 환자에서 전이 병소의 완전 소실 및 완치에 준하는 장기생존 등의 장기적인 치료 효과가 관찰되어, 여러 요소를 고려한 적절한 치료선택이 중요합니다. 그러므로 전이 신세포암의 치료에 대해서는 향후에도 계속적인 치료 방법의 개발 및 개선이 필요한 상태입니다

출처 : 최고의 영양소

글쓴이 : 조영제 원글보기

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