[스크랩] ?췌장암의 진단 (Strategy for Diagnosis of Pancreatic Cancer)

췌장암의 진단 (Strategy for Diagnosis of Pancreatic Cancer)

최근 여러 가지 영상 기기와 검사 방법의 발전으로 인하여 췌장암의 진단에 있어서 많은 발전이 있어왔다. 현재 췌장암의 진단을 위하여 임상에서 사용되는 검사들은 초음파, 전산화 단층촬영 CT scan, 자기공명 영상 MRI, 혈관 조영술, 내시경적 역행성 췌담관 조영술 ERCP, 초음파 내시경, 종양 표지자, 복강경 검사 ,PET 검사 등이 있다.

 

한편으로 많은 새로운 검사법이 도입되었지만 실제로 췌장암 환자의 예후를 향상시키지는 못했다는 보고도 있어 이러한 검사법들이 얼마나 환자에게 도움을 주고 있는지에 대하여 회의적인 시각도 있다. 그러나 임상 의사들은 이러한 여러가지 진단적 방법들의 장단점을 잘 인지하여 진단과 치료에 도움을 받을 수 있어야 한다.

 

췌장암의 조기 발견을 위한 선별 검사(screening test)는 현재 그 의의를 논할 수 없는 실정이나, 췌장암의 고위험군 즉, 윈인 불명 및 알코올성 만성 췌장여, 2년 이내에 발생하고 가족력이 없으며, 50 세 이후에 발생한 당뇨병, 유전성 췌장염 환자 중 45세 이후, 췌장의 낭성 병변, intraductal papillary mucinous tumor (IPMT) 등에서 조기에 췌장암을 진단하기 위한 노력이 필요하다고 알려져 있다.

1) 임상 증상

췌장암의 증상은 매우 다양하다. 먼저 체중 감소와 오심과 같은 비특이적인 증상들이 나타날 수 있다. 이러한 증상들은 황달이 있거나 암이 복막 내로 퍼지지 않은 경우에도 발생한다. 대부분의 환자에서 복통이 발생하며 경한 경우에는 복부의 불편감만을 호소하는 경우도 있다.

 

동통은 여러가지 원인에 의하여 발생하는 것으로 이해되고 있는 데 약 25%의 환자에서는 등쪽으로 방사되는 특징적인 동통이 발생된다. 이러한 특징적 동통은 췌장의 막이 압력으로 팽창하거나 췌관이 좁아지거나 막혔을 때 발생하는 데 주로 췌두부에 발생한 암에서 발생하게 된다.

 

반면 췌장 체부와 미부의 암은 그 크기가 매우 커질 때까지도 동통이 발생하지 않는 경우가 많다. 또한 이러한 경우에는 동통의 기전은 주위의 신경을 침범한 것이 원인이 되는 경우가 많다. 황달은 췌두부 암에서는 80-90%에서 발생하여 조기에 암종을 발견할 수 있는 지표가 될 수 있다.

 

그러나 체부나 미부의 암에서는 약 6%에서만 황달이 발생하는 데 대개 황달이 발생할 때에는 간이나 임파절에 전이가 와 있을 정도로 병이 진전되어 있는 경우가 많다. 또한 복부 촉진시에 담낭이 촉지되는“Courvoisier's sign”은 췌장암이 총수담관 폐색을 야기하는 경우 약 25%에서 동반될 수 있고 암이 원격 장기로 전이되었을 경우 Trousseau's sign, Virchow's node, Sister Mary Joseph's nodule, Blumer's shelf등을 관찰할 수 있다.

 2) 복부 초음파와 CT 검사

임상적으로 췌장암이 의심될 때 진단을 위해 가장 많이 이용되는 것이 초음파와 CT 검사이다. 두 검사가 모두 최소 2 cm정도의 췌장내 종괴를 찾아낼 수 있으며 또한 췌장암에 의한 2차적 변화로 췌관의 확장을 관찰할 수도 있다. 이외에 간이나 췌장이외 장기로의 전이를 진단할 수 있다.

 

초음파 검사는 CT검사에 비하여 검사가 용이하며 조영제를 사용할 필요가 없는 장점이 있으나 CT의 경우는 검사자에 따른 오류가 적으며 병변을 객관적으로 관찰할 수 있고 영상이 더 세밀하다는 장점이 있다. CT 검사법중에서 spiral dynamic CT 가 유용한데 그 이유는 췌장과 주위 혈관의 적절한 조영증강이 가능하며 artifact 가 적고 thin section scanning 이 가능하며 3차원 재조합이 가능하다는 점 등이다.

 

CT 검사는 췌장암의 진단에도 중요하지만 병기를 결정하여 절제 가능 여부를 확인하는데 있어 매우 유용하다.CT에 의해 관찰될 수 있는 소견으로는 low attenuation 의 종괴,췌관 확장과 췌실질의 의축,담도 페쇄,혈관의 침범 소견 ,주위 장기로의 침윤 전이 소견 등이다.

 

췌장 내에 종괴가 관찰될 경우 종괴를 세침 생검할 수 있는데 이 때에도 초음파나 CT검사가 이용된다. 그러나 췌장암 주위에 만성 염증이 동반되어 섬유화가 초래된 부분은 초음파나 CT에서 종괴같이 보이는 경우가 있어서 이곳에서 생검이 된 경우 위음성의 결과를 보일 수도 있다.

이 두 검사법은 췌장 내의 종괴를 관찰할 수는 있으나 실제로 췌장 선암과 다른 종양과의 감별은 어렵다.

3) 자기공명 영상 Magnetic Resonance Imaging

현재 계속해서 그 기술이 발전하고 있는 자기공명 영상은 췌장암에서의 유용성에 대해서는 아직 확실한 검증이 되지 않은 상태이다. 자기 공명 영상을 초음파나 CT와 같은 기존의 영상 진단법과 비교할 때 췌장암의 진단에 더욱 유용하다는 결과도 있으나 아직까지는 CT와 비교하여 큰 잇점이 없다는 결과가 많아서 그 유용성은 좀더 추시해 볼 필요가 있다고 하겠다.

  

T1-과 T-2-weighted 영상의 경우에는 췌장암을 발견하는데 있어 제한점을 갖고 있으나 fast MRI의 이용으로 좋은 결과를 보인다고 하며 gadolinium 조영 증강을 이용한 breath-hold T1-weighted conventional MRI의 경우에는 호흡에 의한 artifact의 단점을 보완하여 helical CT 에 비해 높은 해상도를 보인다.

 4) 내시경적 역행성 췌담관 조영술  

췌장암은 원위 담도암, 십이지장 암, 유두부 종양과 더불어 소위 유두부 주위 종양으로 알려져 있으며 이들은 모두 비슷한 임상 양상 및 영상 진단 소견을 나타내는 것으로 보고되고 있다. 구미의 보고에서는 유두부 주위 종양중 췌장암이 약 85%, 원위 담도암이 6% 정도를 차지하며 나머지가 유두부 종양과 십이지장 암이라고 알려져 있다.

 

그런데 이들 중 유두부 종양 및 십이지장 암은 십이지장경상 대개 병변을 관찰할 수 있어서 수술전 조직 검사로 확진할 수 있는 것이 대부분이며, 실제로 췌장암에 비하여 예후가 매우 좋아 수술이 가능한 경우 5년 생존율이 약 50%에 달한다.

 

530명의 췌장암 환자의 췌관 조영상을 살펴본 한 보고에서는 췌관 조영이 15예 (2.8%)에서만 정상이었다고 기술하여 췌장암의 진단을 위해서 내시경적 역행성 췌담관 조영술이 췌장암 진단에 매우 유용한 검사법임을 보고하였다.

 

췌관 조영상은 대개 췌관이 암종에 의해서 막혀 있거나 좁아져 있는 경우가 대부분인 데 어떤 경우에는 암종 내의 괴사로 인하여 조영제가 암종 내로 스며드는 모습이 관찰되기도 하며 암의 총수담관 침범이 관찰되는 경우도 있다.

 

실제로 ERCP를 통해 췌장암과 만성 췌장염을 구별하는 것은 매우 어려운 데 그 이유는 이 두 질환들의 임상상과 영상 검사소견이 매우 비슷하기 때문이다. ERCP상 췌관의 협착이 관찰된 경우 10mm이상의 긴 협착이나 불규칙한 협착인 경우에는 췌장암을 의심해야 하는 데 임상에서는 이러한 원칙이 잘 맞지 않는 경우도 있다.

 

ERCP를 시행하면서 췌액을 얻는 것이 가능한 데 이 췌액에서 세포진 검사나 분자 생물학적 검사를 시행하여 췌장암과 만성 췌장염을 구별하려는 시도가 있어 왔다. 그러나 세포진 검사는 일반적으로 그 민감도가 매우 낮으며 K-ras 변이와 같은 분자 생물학적 검사의 경우에는 쉽게 검사하기가 어렵고 또한 위양성이 많아서 아직 임상적으로 널리 사용되고 있지 않다.

 

ERCP를 시행하면서 brush cytology를 시행하기도 하며 담고 폐쇄가 있은 경우 biliary cytology를 시행할 수 있다.

 5) 혈청내 종양 표지자

여러가지 혈청 표지자들이 췌장암의 진단과 추적관찰에 사용되어 왔다. 이들은 크게 종양 관련 항원, 효소, 그리고 호르몬 등으로 나눌 수 있다. 췌장암과 관련되어 가장 관심이 많은 것은 CA19-9이라 할 수 있는데 현재 대부분의 병원에서 췌장암의 진단과 경과 관찰에 사용하고 있다.

 

그런데 이 CA19-9의 가장 큰 문제점은 특이도가 낮다는 것으로서 췌장암 이외에도 담도를 포함한 소화기계의 암에서 다 상승될 수 있으며 악성 종양이 없는 경우에도 담도염과 담도 폐색이 있는 경우 상승될 수 있다.

 

그러나 수술로 종양을 절제한 췌장암 환자에서는 수술후 CA19-9의 혈청 농도가 떨어지며 재발하는 경우에는 상승되어 수술 후에 임상 경과를 추적하는 데 유용한 것으로 알려지고 있고 화학요법의 반응을 알아 볼 수 있는 표지자로 이용 될 수 있다. Carcinoembryonic antigen (CEA)도 표지자로 사용되고 있지만 CA19-9에 비해서 민감도와 특이도가 낮은 것으로 보고되고 있다.

6) 경피적 세포 흡입법   

췌장에 종양이 있을 때 이를 초음파나 CT영상을 보면서 경피적으로 세포 흡입술을 시행하여 암 세포 유무를 검사할 수 있다. 현재 이 검사법이 도입된 지는 약 20년이 되었는 데 매우 안전하며 민감도가 57-90%정도이고 위양성은 거의 없는 것으로 보고하고 있다.

 

임상에서는 방사선학적 검사상 췌장암이 진전되어 수술이 불가능하다고 판정된 경우 조직학적 확진을 위해 꼭 필요한 검사법이다. 만성 췌장염과 췌장암의 감별이 필요할 경우 세침 검사로 확진한 후 수술을 시행할 수 있으나 췌장암이 강력히 의심되며 수술이 가능하다고 판단될 경우에는 세침 천자한 경로를 통한 암의 전이 가능성이 있으므로 세포 흡입술을 시행하지 않고 곧바로 수술할 수도 있다.

 

췌장 내의 종양이 관찰되는 경우에 세침 검사는 선암과 림프종, islet cell tumor 등을 감별할 수 있다. 이때 림프종의 경우는 항암 약물 치료로 예후가 매우 양호하며 소도 세포 종양 islet cell tumor인 경우에도 선암에 비해 예후가 좋다.

 

경피적 흡입 생검술의 문제점은 세침으로 수회의 검사를 시행하여 악성 세포가 관찰되지 않은 경우에도 악성 종양을 완전히 배제할 수 없다는 것이다. 또한 전술한 바와 같이, 드물지만 세침 천자 경로를 통한 암의 전이가 가능하다는 단점이 있다.

7) 초음파 내시경  

일반적인 복부 초음파 검사시 위내의 가스로 인하여 췌장을 관찰하기가 어려운 데 초음파 내시경을 이용하면 췌장 종양과 주위 임파절의 관찰이 용이하다. 최근 췌장 종양과 만성 췌장염의 구별, 췌장암의 병기 결정 등에 유용하다는 보고들이 있어 앞으로 주목할 만한 검사법이라 생각되며 초음파 내시경 유도하에 조직 생검도 시도되고 있다.

병변이 작아서 CT 나 초음파 검사에서 불분명한 병변도 초음파 내시경 검사에 의해 종괴를 확인 할 수 있으며 주위 장기,혈관과 의 관계의 파악에도 유용한 검사로 알려져 있다.그러나 숙련된 시술자의 경험이 필요하다.최근 초음파 내시경하에 생검이 시도되고 있어 경피생검의 단점을 보완 할 수 있다.췌장암의 초음파 내시경 소견은 hypoechoic mass 로 경계가 불규칙 한 것이 특징이다.

8) 병기 결정

이전에는 췌장암을 수술하기 전 그 병기를 정확하게 알 수 있는 방법이 제한되어 있었기 때문에 일단 대부분의 환자에서 수술을 시행하여 조직 진단과 함께 절제 가능성을 판단하는 것이 일반적인 방법이었다. 이때 수술시 완전 절제가 불가능하다고 판단이 되는 경우에는 측부 경로술 bypass surgery등의 보조적인 수술을 시행하게 된다.

 

그러나 최근에는 전술한 여러가지 진단적 방법이 소개되어서 수술 전에 병의 진전도를 평가하고 병기에 따라 치료의 방침을 결정하는 것이 일반화되고 있다. 가장 널리 사용되는 췌장암의 병기가 표1에 기술되어 있다. 병기가 T1-2까지의 환자는 수술로 절제가 가능하나 이중 췌체부나 미부에 존재하거나 크기가 4cm 이상인 경우는 수술로 절제가 힘든 경우가 많다.

 

현재까지는 조영 증강 촬영하는 dynamic CT가 수술 전 병기 판정에 가장 유용한 것으로 알려져 있다. CT는 약 2 cm이상의 종양을 찾아낼 수 있을 뿐 아니라, 췌장 주위로의 침범, 또는 다른 장기로의 전이, 주요 혈관의 침범까지도 알 수 있다. 물론 주요 혈관의 침범을 평가하기 위해서 혈관 조영술을 시행할 수 있으나 현재 조영 증강 dynamic CT도 그에 못지 않는 정확도를 나타내는 것으로 알려져 있다.

 

혈관 조영술을 이용하면 췌장암의 경우 대개 혈관 발달이 떨어진 종양의 형태로 나타나 종양의 위치나 크기를 어느 정도 알 수 있다. 영상 진단을 이용하여 병기를 판정하는 데 있어서의 문제점은 췌장 종양 주위의 만성 염증 부위도 종양과 같이 보일 수 있기 때문에 영상 진단상 종양이 주위 조직으로 퍼진 것과 같이 관찰되는 경우에도 때로는 수술 절제가 가능할 수 있다는 것이다.

 

췌장암에서 가장 전이가 많이 되는 장기는 간과 복막이다. 원격 전이가 확인된 경우에는 예후가 매우 불량하다. 간 전이암은 대개 2 cm 이상인 경우 CT로 관찰할 수 있는데 간 전이암의 1/3은 이보다 작기 때문에 복막에 전이된 아주 작은 암종들과 같이 영상 진단법으로 확인하기 어려운 경우가 많다.

 

따라서 최근 시도되고 있는 방법은 수술 전 복강경을 이용하여 복막에 전이된 작은 암을 관찰하고 또한 복강경 초음파(laparoscopic ultrasonography)를 시행하는 것이다. 이러한 방법을 통하여 기존의 영상 진단보다 더 정확한 병기 판정이 가능하고 결국 불필요한 수술을 줄일 수 있다고 한다.

 

한 보고에서는 영상 진단법으로 수술이 가능한 것으로 생각되었던 환자의 40%에서 이러한 작은 전이암이 발견되었다고 한다. 또한 병기 결정에서 중요한 것은 임파절 전이이다. 실제로 크기가 작은 종양에서도 임파절로 전이가 되는 경우가 있으므로 수술시 임파절을 효율적으로 제거하는 것이 중요하다고 할 수 있다.출처:피부미인

출처 : 최고의 영양소

글쓴이 : 조영제 원글보기

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