[자료] 대장암에 관해 3

음식물을 섭취하게 되면 섭취된 음식물은 소화기관을 거쳐 대변으로 배설됩니다. 인체의 소화기관은 식도, 위, 소장, 대장, 직장으로 구성됩니다. 대장은 약 2 meter이며, 맹장, 상행결장, 횡행결장, 하행결장, S-상 결장으로 구성되고, 직장은 약 15cm 정도로 항문과 연결되어 있습니다. 대장은 파이프 모양의 관강인데, 안쪽에서부터 바깥쪽으로 점막, 점막하 조직, 근육층, 장막하 조직, 장막으로 구성됩니다.   대장암과 직장암은 각각 대장과 직장의 점막에서 발생하는 악성 종양입니다. 대장 또는 직장에 발생하였다고 모두 대(직)장암으로 분류되지는 않습니다. 평활근육종과 같은 연부조직 육종과 림프구 기원의 림프종도 대(직)장에 발생할 수 있는데, 이들은 그 세포 기원과 치료방법 및 임상경과가 대(직)장암과는 달라서 다른 종류의 악성 종양으로 분류됩니다. 우리나라에서 대(직)장암이 차지하는 비율은 전체 암 중 위암, 폐암, 간암에 이어 4위이며, 남녀 공히 전체 암 중 10% 정도를 차지합니다.   식생활의 변천으로 대(직)장암은 꾸준히 증가 추세에 있습니다. 국내 연구에 의하면 직장암이 전체 대(직)장암의 약 50%를 차지하고 있습니다. 미국과 우리나라는 대(직)장암의 발생율에 차이가 있어 우리나라 실정에 그대로 적용하기는 어렵지만 미국 American Cancer Society에 따르면 대(직)장암의 선별검사로서 40세 이후에 매년 직장 수지 검사를 시행하고, 50세 이후부터는 대변 잠혈 검사를 시행하며, 매 3-5년마다 S-상 결장경(대장 말단부를 보는 내시경)을 시행할 것을 권고하고 있습니다.    1. 대(직)장암의 위험인자    1) 식이 대부분의 대(직)장암은 식이와 관련이 있는 것으로 판단됩니다. 높은 열량의 섭취, 동물 지방 섭취, 고콜레스테롤혈증과 대(직)장암의 발생과는 상관관계가 있습니다.    2) 50세 이상    3) 대장 또는 직장암의 가족력    4) 대장암, 직장암, 난소암, 자궁내막암 또는 유방암의 개인 과거력    5) 대장 용종 용종은 작은 혹을 말합니다. 대부분의 대(직)장암은 원인에 관계 없이 선종(adenoma)성 용종이라는 전암성 병변을 거쳐 암으로 발전하게 됩니다. 선종은 그 자체만으로는 양성 종양이지만 암으로 발전할 가능성이 높습니다. 선종성 용종은 중년 이상에서는 약 30% 정도에서 발견되는데, 이러한 선종성 용종 중 약 1% 미만만이 암으로 발전하게 됩니다. 선종성 용종이 암으로 발전할 가능성은 그 크기와 모양에 따라 다른데, 크기가 1.5cm 이하일 경우에는 약 2%, 1.5-2.5cm인 경우에는 2-10%, 2.5cm 이상에서는 10%이상에서 암으로 발전할 가능성이 있습니다. 대(직)장에서 선종성 용종이 발견될 경우에는 대(직)장의다른 부위에 1개 이상의 선종성 용종이 동시에 존재할 가능성이 약 30% 정도 되므로  대장 내시경을 통해 전체 대장을 관찰하여야 하고, 매 3년마다 주기적으로 대장 내시경을 시행할 필요가 있습니다.     6) 궤양성 대장염 혈변이 특징적인 일종의 염증성 대장염으로 10년 이상 경과할 경우 대장암의 위험도가 증가합니다.    7) 유전성 대장암       A. 가족성 선종성 용종증 (familial adenomatous polyposis) 상염색체 우성으로 유전됩니다. 즉, 확률적으로 자녀의 50%가 이 질환에 걸릴 가능성이 있습니다. 대장 전체에 수백개의 용종이 발생하며, 이 들 용종 중 일부는 암으로 발전합니다. 사춘기 이후부터 용종이 발생하기 시작하여 늦어도 25세까지는 다발성으로 용종이 발생하고 40세 이전에 거의 모든 경우에서 대(직)장암이 발생합니다. 이 질환에 걸린 환자의 자녀들은 사춘기 시작부터 35세까지 매년 S-상 결장경으로 이 질환에 걸렸는지를 검사 받아야 하고, 적절한 시기에 전체 대(직)장 절제술을 시행 받아야 합니다.       B. 유전성 비용종성 대장암 (hereditary nonpolyposis colon cancer) 상염색체 우성으로 유전됩니다. 다음 세 가지가 있는 경우 의심할 수 있습니다. 첫 째, 친척 중 3명 이상에서 대장암의 병력이 있고, 둘 째, 이들 중 한 명 이상에서 50세 이전에 대장암이 발생하였으며, 셋 째, 두 세대에 걸쳐 대장암이 발생한 경우.

	[임상양상]
	대(직)장암에서는 그 발생 위치에 따라 양상이 다를 수 있습니다. 맹장이나 상행결장과 같이 대장의 근위부(시작부위)에서 암이 발생하는 경우에는 변에 수분이 많이 포함되어 있어 액체 상태로 존재하기 때문에 암병소가 상당히 진행될 때까지 배변습관의 변화나 장폐색이 나타나지 않고, 암병소로부터 만성적인 출혈에 의한 빈혈, 만성 피로, 심계항진(두근거림)이 주 증상입니다. 설명되지 않는 빈혈에 대해서는 위장관 출혈을 반드시 염두에 두고 내시경을 시행받아야 합니다.   반면, 대장의 중간 부위인 횡행결장이나 하행결장에 암이 발생하는 경우에는 대변이 장을 통과하면서 수분이 흡수되고 덩어리를 형성하게 되면서 암병소에 의해 좁아진 대장을 통과하기가 어렵게 되어, 이로 인해 유발되는 장폐색에 의한 복통 또는 장천공이 주증상입니다. 대장의 말단부위인 S-상 결장 또는 직장에 암이 발생하는 경우에는 육안적 혈변, 후중(변을 보고도 시원하지 않은 느낌), 가늘어진 변이 주증상입니다. 그 외에 공통적으로 이유가 명확하지 않은 체중 감소나 피곤이 발생할 수 있습니다.

	[진단]
	대변 잠혈 반응    육안적으로 관찰되지 않는 대장 출혈을 검사하는 방법으로서, 대변을 받아서 검사 시약과 반응시켜 대변에 피가 섞여 있는지 관찰합니다.  수지 직장 검사    검사자가 항문을 통해 손가락을 삽입하여 항문으로부터 약 7 cm 내외의 거리에 있는 직장 종괴 유무를 검사합니다. 대(직)장암 중 상당수는 직장에 발생하므로 간단한 검사이지만 중요합니다.   대장 조영술    조영제인 바륨(barium)이라는 흰색 액체를 항문을 통해 대장으로 주입한 후 X-ray 촬영을 하여  전체 대장의 영상을 촬영합니다. 대장 관강 내의 병변을 관찰하기 위해 시행합니다.  S-상 결장경    대장 말단부와 직장 내부를 관찰하는 내시경의 일종으로 대장 내시경보다는 길이가 짧아서 시행이 용이하지만, 전체 대장을 관찰할 수는 없습니다. 항문으로부터 약 60 cm 내외 거리에 있는 하행결장까지 관찰이 가능합니다.  대장 내시경    항문을 통하여 내시경을 삽입하여 대장 전체 관강 내부를 관찰할 수 있습니다. 대장 조영술, S-상 결장경이나 대장 내시경을 시행할 때는 장을 깨끗하게 해야 관찰이 용이하기 때문에 시행 전에 금식과 전처치를 시행합니다. 어느 한 부위에서 대장암이 발견될 경우 그 상부 또는 하부에 대장암 또는 용종이 병발되는 경우는 각각 3%, 35% 정도로서 수술 시행 전에 전체 대장의 관강 내부를 관찰할 필요가 있습니다. 장폐색이나 천공으로 응급 수술을 요하여 대장 내시경을 시행하지 못하거나, 관강이 좁아져 있어 대장 내시경을 근위부 대장으로 진행시키지 못한 경우에는 수술 후 대장 내시경을 시행하여 전체 대장을 검사할 필요가 있습니다.     조직검사    영상 검사법으로 대장의 병변이 의심되는 경우에 확진을 위해 S-상 결장경 또는 대장 내시경으로 조직 검사를 시행하여야 합니다. 채취된 조직은 일정한 처리 과정을 거쳐 현미경으로 관찰하고 해당되는 경우 대(직)장암으로 진단합니다. 내시경에 의한 조직 검사는 병변 일부를 채취하는 것으로서 전체 병소를 반영하지 못 할 수 있습니다. 대(직)장암이 육안적으로 강력히 의심되지만 조직 검사에서 암이 확인되지 않은 경우에는 조직 검사를 다시 시행하게 됩니다.  병기 결정    병기(암의 침범 범위)에 따라 치료 방법과 예후가 달라지므로 조직 검사를 통해 대(직)장암으로 판정된 이후에는 병기 결정을 위한 추가 검사를 시행합니다. 일반적으로 복부 및 골반 전산화 단층촬영(CT)과 흉부 X-ray 검사를 시행합니다. 증상과 관련이 있거나 침범이 의심되는 부위에 대해 추가적으로 필요한 영상진단과 조직 검사를 시행합니다. 대장벽은 그 두께가 관강 안쪽으로부터 바깥쪽으로 점막, 점막하층, 근육층, 장막하조직, 장막의 다섯 층으로 나뉘어지고, 그 침범 깊이와 주위 림프절 침범, 주위 장기의 침범 유무, 원격 장기의 전이 유무에 따라 병기가 달라집니다. 종양은 대개 원발 장기 - 주위 림프절 - 원격 장기의 순서로 확산되지만, 반드시 그렇지는 않습니다.         상피내암종 : 대장암이 점막에 국한된 경우        1기 : 대(직)장암이 점막을 넘어서 점막하층 또는 근육층까지 침범하였으나, 림프절 또는 기타 장기의 침범이 없는                경우.         2기 : 대장 장막하층 이상을 침범하였거나, 대(직)장벽을 뚫고 나와 주위 장기로 직접적으로 종양 침범이 있으나,                 림프절 또는 원격전이는 없는 경우.        3기 : 대장벽 침범의 정도와는 관계 없이 주위 림프절을 침범한 경우.        4기 : 원격 장기에 전이가 있는 경우, 복막에 파종된 경우

	[치료]
	일반사항    병기에 따라 다양한 치료 방법이 적용될 수 있습니다. 대(직)장암에는 일반적으로 다음과 같은 치료법이 적용될 수 있습니다.     수술 절제 가능한 대(직)장암 치료의 근간이 되는 치료법입니다.        내시경을 통한 국소 절제 크기가 작고 점막에 국한된 용종일 경우 복부 절개술을 시행하지 않고, 내시경을 통해 종양을 제거할 수 있습니다.        절제술 일반적으로 시행되는 수술이고, 복부 절개 후 대(직)장암을 포함한 대장 일부 또는 전체를 절제하여 종양을 제거합니다. 대(직)장암은 악성 종양으로서 종양 주위 정상 조직에도 육안적으로 관찰되지 않는 미세 전이 병소가 있을 수 있어 정상조직을 일부 포함하여 절제술을 시행해야 합니다. 절제술 후에는 남아 있는 양측 장을 연결하는 문합술을 시행합니다. 위치에 따라 문합술이 불가능할 경우 근위부 대장 끝을 복벽 피부 밖으로 노출시키는 결장조루술(colostomy)을 시행합니다. 결장조루술은 하부결장이 정상화 될 때까지 일시적으로 시행하는 경우도 있지만, 하부 결장 또는 직장을 모두 제거할 경우 영구적으로 결장루를 통해 배변을 해야 합니다. 항문에 가까이 위치한 직장암의 경우에는 적절한 절제연을 확보하기 위해 불가피하게 항문을 제거해야 합니다. 주위 림프절의 종양 침범 유무를 알아보고 림프절에 침범한 종양을 제거할 목적으로 림프절 절제도 동시에 시행합니다.     항암화학요법 수술로 대장암이 완전 절제된 경우 병기에 따라 재발을 줄이고 완치율을 증가시키기 위해 항암제를 사용하는 경우가 있는데, 이를 보조화학요법이라 합니다. 원격 장기에 전이 또는 재발한 경우 생명연장을 목표로 하는 고식적 항암화학요법을 시행할 수 있습니다. 항암제는 경구 복용제와 정맥 주사제가 있습니다. 간에 전이가 있는 경우 간동맥을 통하여 항암제를 투여하는 방법이 사용되기도 합니다. 주사항암제로는 옥살리플라틴, 이리노테칸 그리고 경구용 항암제로는 젤로다, TS-1등이 많이 사용되고 있습니다. 최근에는 표적 항암제인 아바스틴, 어비툭스가 사용되는 경우도 있습니다.  항암화학요법은 주기적으로 반복 시행하고, 개개 환자의 전신 상태와 다른 치료 방법과의 병합 방법에 따라 약제 선정이 달라질 수 있습니다. 치료 독성을 평가하기 위해 매 항암제 사용 주기마다 혈액검사를 시행하고, 2-3개월마다 암의 크기가 얼마나 줄었는지 영상 검사를 통해 평가합니다.      방사선치료 신체 외부에서 X선 장비를 이용하여 방사선 조사를 통해 국소적으로 종양을 감소시키는 방법입니다. 그러나, 대장은 위치가 고정되어 있지 않아 대장에는 일반적으로 방사선치료를 시행하지는 않고, 직장암일 경우 수술 전 또는 후로 방사선치료를 항암화학요법과 병합하여 사용합니다. 뇌전이나 뼈에 전이가 있을 경우 증상 완화 목적의 방사선 치료를 시행할 수 있습니다.     기타 치료    환자가 통증을 느낄 때는 마약성 진통제를 사용할 수 있습니다. 암 환자에서 중독을 염려하여 마약 사용을 기피할 이유는 없습니다. 복강 내 파종으로 복수가 발생한 경우에는 이뇨제를 사용해 볼 수 있으나, 일반적으로 암성 복수는 이뇨제가 효과가 없어, 환자가 불편해 할 경우 반복적으로 신체 외부에서 피부를 통하여 바늘을 복강 내로 찔러 넣어 복수를 배액합니다. 암성 복수가 있을 경우 예후는 극히 불량합니다.  병기에 따른 치료법     상피내암종 크기가 작고 솟아 오른 융기성 용종일 경우 대장 내시경을 통하여 종양절제술을 시행할 수 있습니다. 목이 가는 융기성 용종은 비교적 제거하기 쉬우나, 편평한 용종의 경우에는 암세포가 이미 점막하 이하의 깊은 층이나 주위 림프절로 확대된 경우가 많아 내시경에 의한 절제 대상은 아닙니다. 내시경에 의한 용종절제술 후 조직 검사에서 종양의 분화가 나쁜 경우나, 혈관이나 림프관 침범, 절제연에 종양이 남아 있는 경우, 점막하 이하 깊은 층에 침범이 확인된 경우에는 개복술에 의한 대장 절제술을 추가로 시행해야 합니다.       1기 절제술     2기 수술 후 항암화학요법, 방사선치료를 시도해 볼 수 있습니다. 직장암에서는 병기 II에서 수술 전후 방사선치료와 항암화학요법을 추가함으로써 재발율을 낮추고 생존율을 향상시킬 수 있습니다.     3기 대장암에서는 병기 III에서 수술 후 보조 항암화학요법을 추가한 경우 보조 항암화학요법을 사용하지 않은 경우에 비해 재발율을 감소시키고, 생존율을 향상시킬 수 있습니다. 직장암에서는 병기 III에서 수술 후 방사선치료와 항암화학요법의 병행요법을 추가함으로써 재발율을 낮추고 생존율을 향상시킬 수 있습니다. 또 직장암에서는 수술전 선생화학요법과 방사선요법을 시행 후 수술을 시행하는 경우도 있습니다.     4기        수술 다른 장기에 전이가 있는 경우에도 장폐색이나, 출혈, 천공 등이 문제되는 경우에는 응급 수술로 장을 절제하거나 결장조루술을 시행합니다. 전통적으로는 전이가 있는 경우에도 상기 문제점의 예방 차원에서 모든 대(직)장암에서 가능한 장절제술 또는 결장조루술을 시행하였는데, 현재는 개개 환자의 상황에 맞추어 수술 여부를 결정하는 추세입니다.        전이 병소의 절제술 간이나 폐에 전이 병소가 하나만 있을 경우 전이 병소와 원발 병소를 모두 절제하는 경우 일부 환자에서 장기 생존이 가능합니다.         항암화학요법 항암화학요법으로 종양이 줄어들 가능성은 20-50% 정도이고 평균 6-24개월 정도 생존 가능합니다. 항암화학요법의 선정은 환자의 전신 상태와 치료 약제의 독성과 효과를 비교하여 선정하게 됩니다.        방사선 치료 증상 완화를 목적으로 뼈나 뇌전이가 있는 경우 사용할 수 있습니다.      국소 재발한 경우 수술 가능한 범위이면 절제술을 재시도할 수 있습니다.

	[합병증/예후]
	병기에 따른 예후는 점막 또는 점막하층에 국한된 1기에서는 5년간 생존할 가능성이 90% 이상이고, 대(직)장벽 근육층까지 확산된 1기에서는 약 85%, 2기에서는 70-80%, 3기에서는 35-65%, 4기에서는 약 5% 정도 됩니다.

 

내용출처;서울아산병원