사구체신염

		사구체신염이란?

신장염은 신장의 염증이란 뜻의 단어로서, 넓은 의미로는 신장의 염증을 일으키는 모든 질환들을 망라하겠지만 정확한 의학적 단어로는 '사구체신염'을 의미합니다. 예를 들면, 신우신염을 쉽게 신장염이라는 단어를 써서 일반인들에게 설명할 수 있지만 의학적으로는 엄연히 신우신염은 면역 이상이 원인인 사구체신염과 달리 세균 감염인 것입니다. 신장을 구성하는 기본 단위는 모세혈관 덩어리인 사구체와 세뇨관입니다. 여기서는 신장염을 사구체신염의 동의어로 간주하고자 합니다.

		사구체신염은 왜 생기나요?

사구체 질환들은 주로 면역학적 기전에 의해 일어나며 그 밖에 대사장애, 혈역학, 독성, 침착, 감염, 유전성 등의 면역학 이외의 기전으로도 일어납니다. 대략 1/3은 이차적인 질환이나 항원이 원인으로 밝혀져 있습니다만 나머지 대부분은 면역 이상의 원인은 잘 모르지만 유전이나 환경이 그 원인의 배경이 된다고 생각되고 있습니다. 면역 반응은 외부나 내부 항원에 대한 항체 반응으로 시작됩니다. 항원-항체 반응은 내부 자신의 항원이나 외부에서 온 항원에 항체가 결합하여 면역복합체를 형성하여 신장 사구체 조직에 침착됩니다. 뒤이어 보체나 백혈구 등의 면역 매개체들에 의해 사구체 손상이 일어납니다. 이 손상에 대해서 사구체는 세포 증식과 비대, 기질 확장, 표현형의 변화 등의 다양한 반응을 나타내는데 그 결과로 완전히 치유되든지 불가역성 상처화인 경화증으로 진행되든지 합니다. 또한, 백혈구에 의한 세포성 면역 반응의 이상으로 발생하는 사구체 질환들도 있습니다.

		사구체신염의 증상은?

사구체신염의 증상은 개개의 질환들마다 다르지만 일반적으로 혈뇨와 단백뇨, 신기능(사구체여과율) 감소, 부종과 고혈압 등의 증상이 대표적입니다. 이 임상상에 따라 다음과 같이 사구체 신염들을 5대 증후군(症候群)으로 분류하면 이해하기 쉽습니다. 급성 사구체신염 : 목감기등으로 소아에서 잘 발병하며 갑자기 혈뇨와 단백뇨, 신기능 저하, 부종이 나타나는 증후군으로서, 연쇄상구균 등의 세균, 바이러스 감염 등이 원인입니다. 급속 진행형 사구체신염 : 혈뇨와 단백뇨가 나타나며 2-3개월내 신부전으로 진행되는 사구체신염들로서 그외에 감염, 약물, 전신성 질환, 다른 사구체신염등이 원인입니다. 신증후군 : 심한 단백뇨와 부종을 보이는 것으로, 스테로이드에 반응하는 미세변화 신증후군을 비롯하여 국소성 분절성 사구체경화증, 막성 신증, 막증식성 사구체신염 등이 있습니다. 타 질환에 의한 이차성 사구체신염으로는 낭창성 신염과 B형 간염 바이러스에의한 사구체신염 및 당뇨병성 신증이 우리나라에서 대표적입니다. 무증상성 요 이상 : 아무런 증상 없이 요검사상 혈뇨 또는 경한 단백뇨가 발견되는 경우로서 IgA 신증 환자들의 많은 수가 여기에 속합니다. IgA 사구체신염(신증)은 우리나라에서 제일 흔한 사구체신염이며, 요검사상으로만 혈뇨가 나타나고 예후가 좋은 경우가 많으나, 일부에서는 신증후군과 고혈압 또는 신기능 저하를 일으키기도 합니다. 만성 사구체신염 : 수 년에서 수 십년간 지속되며 신기능이 저하되는 증후군으로 위 사구체신염들 대부분이 여기에 속합니다.

		이 병은 어떻게 진단할 수 있나요?

사구체 질환들의 진단은 소변 및 혈액 생화학 검사, 혈청 검사, 신생검 등으로 내려집니다. 소변검사상 혈뇨와 단백뇨 유무를 알아보고, 혈액 생화학 검사상 신기능 지표인 크레아티닌과 혈중 요소 질소, 그밖에 콜레스테롤, 알부민 등의 수치를 조사합니다. 혈청 검사상 사구체신염의 가능한 원인인 B형 간염과 C형 간염 표식자, 홍반성 낭창의 항핵항체, 혈청 보체의 감소 등을 조사합니다. 마지막으로 신생검으로 정확한 진단명을 얻으면 그 질환의 예후를 추정할 수 있으며 치료법이 정해집니다.

		이것이 궁금해요 (FAQ)

Q: 학교 신체검사에서 소변(오줌)에 단백뇨가 보인다고 합니다. 혹시 무슨 병이 있을까봐 걱정이 되어 병원에가서 감사하였더니 단백뇨가 안나온다고 합니다. 두 번이나 계속해보았는데도 정상이라고 하였습니다. 그러다가 다시 검사한 소변검사상 다시 단백뇨가 나온다고 합니다. 오줌에서 피(혈뇨)는 안나온다고 합니다. 어떻게 된 일일까요? A: '요에서 단백이 나온다' 라는 이야기를 환자가 듣게 되는 경우, 환자는 매우 놀라게 되고 또한 이에 대한 근심을 가지게 됩니다. 따라서 의사들은 이 단백뇨에 대한 원인 규명을 환자에게 해주어야 한다. 단백뇨의 원인은 혈뇨가 동반되는 경우와 동반되지 않는 경우로 크게 나누어 생각할 수 있습니다. 환자는 혈뇨가 없다고 하니 다시 검사를 해 보아야겠지만 계속 혈뇨가 안나오고 단백뇨만 나온다면, 그리고 특히 단백요의 양이 많지 않은 경우는, 단백뇨의 원인으로 실제 사구체 질환보다, 기능적인 원인 들을 먼저 생각해야 합니다. 물론 단백뇨에 대한 기능적인 원인을 찾지 못한 다면 다음에는 사구체질환을 찾아보아야 하겠지요. 단백뇨의 원인 중 대표적인 비사구체 질환으로서는 열이나거나, 너무 추운데 있었거나, 스트레스를 많이 받거나, 심부전증이 있거나, 심한 운동을 하는 경우 등이 있습니다. 또한, 중요한 원인의 하나로는 환자의 소변의 농축 정도입니다. 물을 많이 안먹고 소변이 농축이 되는 경우 요 단백질의 농도가 높아져서 검사 결과 단백뇨가 나온다는 판정을 받을 수 있습니다. 그러나 이것은 물론 병적인 원인은 아닙니다. 이외 마지막으로 자세성 또는 기립성 단백뇨가 있을 수 있습니다. 사람이 서있는 경우 콩팥에 피가 더가는 등의 이유로 서있는 동안 단백뇨가 더 나옵니다. 이것이 특히 심한 경우를 이야기 합니다. 이때는 낮에 16시간을 서 있게 하면서 소변을 모두 채취하고, 밤에 8시간을 누워있게 하면서 소변을 모두 채취하여 요단백 배출량을 비교하여 보아서 밤에 나가는 요단백량은 정상인데(8시간에 50mg이하), 낮에 나가는 요단백량(16시간에 100mg 이상이 빠져나가는 경우)를 이야기 합니다. 그러나 자세성 단백뇨 환자는 대개 단백뇨가 하루(24시간)에 1.0 gram(1000mg) 또는 드물게 2.0gram/24hr이하인 경우가 대부분이고, 이때 중요한 것은 24시간 단백뇨의 총량이 아무리 많더라도, 밤 8시간동안의 단백뇨가 8시간에 50mg 이하로 빠져나가야지만 자세성 단백뇨라 할 수 있습니다. 더욱이, 이질환은 젊은 청년의 의 약 2-5% 정도나 되는 적지 않은 수에서 발생합니다. 그래서 이 질환은, 실제 사구체 질환과 함께, 학교의 집단 요검사상 단백뇨 양성으로 나올 수 있는 중요한 한 원인 으로 생각됩니다. 남,녀의 발생율은 비슷하고, 30세 이상에서는 잘 발생하지 않습니다. 대부분은 일시적으로 발생하나, 소수의 환자(약 20% 이하)에서는 지속적으로 나타날 수 있습니다. 그러나 이같은 경우도 대부분의 경우 10-20년 내에 단백뇨가 사라진다고 알려져 있습니다. 우리 나라는 군대 입영 문제 때문에 신조직검사를 시행하여 사구체 질환이 없다는 것을 확인하여야 하는 경우가 많습니다. 이때 검사소견과는 다르게 사구체 질환이 같이 동반되어 있는 경우도 드물게 있으나, 대부분의 경우 신조직검사상 정상소견을 보이는 경우가 많습니다. 따라서 물어보신 환자에 대하여는 이같은 검사들을 시행하여야 알맞는 답을 드릴 수 있겠습니다. Q: 자주 옆구리에 통증이 있습니다. 신장이 나쁜 것 입니까 ? A: 종종 비슷한 증상으로 외래를 찾는 환자들이 있습니다. 인체의 해부학적 구조상 옆구리(측복부)에 존재하는 장기로는 신장, 비장, 간장, 폐의 하단부, 위장 및 대장과 여러 근육조직 및 이에 분포하는 신경등 다양한 조직이 분포하고 있습니다. 각각의 장기에 이상이 있는 경우 옆구리 통증을 동반할 수 있는데, 신장의 문제로 인한 통증을 유발시키는 질환으로는 신장결석, 요로결석, 신장내 석회화(다량의 칼슘이 신장에 축적되는 경우), 수신증(신장의 크기가 커지는 경우), 신장내 급성 염증(급성 신우신염, 급성 신염등), 신장내 악성종양 및 신낭종(물혹)과 사구체 신염( IgA 신병증등)등 많은 원인에 의해 통증이 유발될 수 있습니다. 각각의 경우에서 관찰되는 소변검사 소견은 혈뇨, 단백뇨, 농뇨, 세균뇨등 다양하게 나타날 수 있으며 혈액검사와 방사선검사, 24시간 소변검사를 통해 감별 진단할 수 있습니다. 따라서 옆구리의 통증이 있다고 신장이 반드시 나쁘다고는 할수 없으며 여러 검사를 시행하여 감별이 가능하므로 병원을 방문하여 정밀검사를 받으시는 것이 좋습니다. Q 제 아이는 초등헉교 3학년으로 평소 건강하였으나 갑자기 소변색이 간장색으로 변해 근처 병원을 갖더니 큰 병원으로 가라고 합니다. 제 아이의 이상은 무엇입니까? A: 이 연령에서 가능한 혈뇨의 원인으로는 감기등의 증세가 있은 후에 유발되는 급성신염을 의심할수 있고 IgA 신병증이라는 신염에서도 마찬가지로 다량의 혈뇨가 나올 수 있습니다. 소변의 색깔이 간장색으로 변할 정도로 심할 경우는 대개 신장에서의 출혈로 인한 경우와 소변에 근육세포가 파괴되어 나온 미오글로빈이라는 물질이 다량으로 소변으로 배설됨으로써 나타나는데 후자의 경우는 진정한 의미의 혈뇨는 아닙니다. 세균감염 후 발생하는 신장염은 연쇄상 구균에 의한 인후염, 화농성 피부염과 세균감염에 의한 심내막염, 복강내 농양등과 같은 세균성 감염과 수두 혹은 바이러스성 감염등에 의해 유발되는데, 주로 소아에서 인후염이나 화농성 피부감염이 선행하며 유행성 혹은 산발성으로 발생할 수 있읍니다.인후염의 경우는 1주일, 피부감염의 경우 약 2주의 잠복기를 거친 후 신염이 유발되며 갑작스런 혈뇨 (콜라색 혹은 간장색 소변)와 단백뇨(약 20% 환자에서 다량의 단백뇨를 동반) 및 부종, 고혈압등의 증세를 수반합니다. 진단은 인후 혹은 피부배양에서 세균배양검사 및 혈액검사를 시행하여 내릴수 있습니다. 본 질환의 발병기전이 세균에 대한 면역학적 반응이므로 항생제 의 투여와 체액증가를 조절하기 위한 염분의 제한, 이뇨제의 사용등과 같은 보존적 요법을 시행합니다. 임상경과는 대부분의 환자에서 1주내에 이뇨가 발생하고 6개월개월내에 혈뇨가 소실되나 일부에서는 지속될 수 있으며 단백뇨는 지속적으로 관찰될 수 있읍니다. 일반적으로 소아보다는 성인에서 예후가 나쁘며 유행성 신염보다는 산발성 신염에서 예후가 나쁩니다. Q: 저는 평소 간이 좋지 않아 병원에서 치료를 받고 있는데 소변검사를 할 때마다 혈뇨가 나온다는 얘기를 듣습니다. 제 신장이 많이 나쁜 것인지요 ? A: 간질환과 동시에 신기능 이상이 동반되는 질환은 선천성 질환으로 부터 후천성 질환에 이르기까지 다양한 질환에서 나타날 수 있으며 임상에서 흔히 관찰되는 것으로는 B형 혹은 C형간염바이러스와 연관된 신장염 및 간경변 상태에서 동반되는 신장염으로 구분 됩니다. 만성 B형 혹은 C형 간염 바이러스 감염은 여러종류의 사구체(노폐물을 걸러내는 필터역할을 하는 구조물) 질환을 유발시킬 수 있으며 특히 막성 사구체신염, 막증식성 사구체신염 , IgA신병증, 한냉글로부린혈증등 다양한 임상상을 보일 수 있으며 B형 간염의 경우 막성 사구체신염, C형 간염의 경우 막증식성 사구체신염이 가장 흔히 관찰됩니다. 본 질환은 특히 B형 간염이 유행하는 아시아, 아프리카, 동부유럽에서 소아환자에서 발생하는 막성 사구체신염 환자의 약 80% 이상에서 관찰되며 성인의 경우 약 30-40% 환자에서 B형 바이러스 양성 소견을 보입니다. 본 질환의 발병기전은 B형 혹은 C형 바이러스 항원에 대한 항체가 만들어 진 후 형성된 면역복합체가 신조직내에 침착되어 유발됩니다. 임상적으로 단백뇨와 혈뇨 (흔히 현미경적 혈뇨)가 관찰되며 일부 환자에서는 간기능 검사의 이상과 함께 B형 혹은 C형 바이러스에 대한 항체가 양성소견을 보입니다. B형 바이러스에 의한 사구체신염의 경우 예후는 소아에서 발생한 막성 사구체신염의 경우는 다수에서 자연관해를 보여 특별한 치료가 필요치 않으나 소아의 막증식성 사구체신염과 성인의 경우는 소아의 막성 사구체신염에 비해 예후는 불량합니다. 본 질환의 치료는 기본적인 병태생리가 간염 바이러스에 의한 면역복합체 형성에 기인하므로 원발성 사구체 신염에서의 치료와 달리 간염 바이러스를 비활성화시키는 항바이러스 약제인 인터페론이 사용될 수 있으나 약물 중지후 재발율이 높아 신중한 약물투여를 필요로 합니다. 둘째로 간경변과 동반된 신염으로 , 간경변 환자에서 흔히 관찰되는 신장의 병리소견은 사구체비후, 국소적인 사구체 경화와 사구체내의 면역글로부린, 특히 IgA의 침착이 흔히 관찰되는 소견입니다. 본 질환의 기본적인 병태생리는 크게 2가지로 구분하여 사구체내의 압력이 증가하여 사구체 손상이 유발될수 있고, 간세포기능 장애로 인해 면역글로부린의 제거가 이루어지지 않음으로써 다량의 면역복합체, 특히 IgA 복합체의 사구체내 침윤에 의한 손상으로 요약됩니다. 본 질환에서 관찰되는 공통적인 특징을 요약하면 신손상의 정도는 간질환의 만성도, 간세포 손상정도와 비례하여 변화되며 간이식술 후 이러한 병변은 소실되고, 신손상의 빈도는 환자의 연령이 증가할수록 흔히 관찰되며 여성의 경우 더욱 빈발하며, 신손상의 정도는 면역글로부린 특히 IgA의 혈중농도가 증가할수록 심한 특징을 지니고 있습니다. 치료로는 신장내 압력을 낮추는 일반적인 식이요법 및 약물요법을 시행하며 병변이 진행할 경우 일부 환자는 만성신부전으로 진행됩니다.

		담당진료과

신장내과

		생활 가이드

사구체신염의 특별한 예방법은 없으나 정기적 요검사와 혈압 측정이 조기 발견에 도움이 될 것입니다. 조기 발견과 치료에 의하여 신질환의 진행을 더디게 만들 가능성이 높아집니다. 예방을 위해서는 B형 바이러스 간염의 예방접종 및 목감기의 적절한 항생제 치료, 식이요법 등이 도움이 될 수 있습니다. 다음사항을 유의하세요. 신장에 독성이 있는 진통 소염제나 항생제, 과학적으로 확립되지 않은 민간 약제 등을 남용하여 신기능을 악화시키는 예를 종종 볼 수 있는데 이를 피하도록 주의해야 합니다. 또한 신기능이 저하되고 고혈압이 동반된 사구체신염 환자에서는 임신이 해로운 영향을 끼칠 수 있으므로 전문의와 상의를 해야만 합니다. 흡연이 신기능 저하를 가속화시키고 동맥경화증의 합병증을 높이므로 금연을 해야 합니다. 이럴땐 의사와 상담하세요. 소변이 뿌옇게 탁하든지 양측 다리에 손가락으로 꾹 눌러서 들어가는 부종이 나타나면 전문의를 찾아 검사를 해야 합니다. 혈뇨나 단백뇨, 신기능(사구체여과율) 감소, 부종 또는 고혈압 등 사구체신염의 임상상이 나타나면 빨리 진단을 받아 조기 치료를 해야 신부전으로의 악화를 막을 수 있습니다.

		사구체신염은 어떻게 치료하나요?

사구체신염 발병기전이 아직 모두 확립되지는 않은 상태이나 대부분 면역억제제 투여를 치료의 근간으로 하는 데 약제 선정, 치료기간, 투여 방법 등에 따라 여러가지 치료법이 알려져 있습니다. 스테로이드 제제와 세포독성약제를 비롯하여 사이클로스포린, 면역억제제의 과량 충격요법이나 혈장 대체요법, 과량의 면역글로불린투여 등의 치료법이 시행되고 있으며, 면역 매개물질의 길항제나 억제제 등의 새 약제가 시험되고 있습니다.   일반적으로 스테로이드와 세포독성 약제 등의 면역억제제에 대한 반응이 좋은 사구체신염은 미세변화 신증후군과 낭창성 신염입니다. 나머지 사구체신염들은 그 효과에 대해 논란이 되고 있습니다. 이때 약제의 부작용, 특히 세균 감염 등의 문제점을 주의 깊게 관찰해야 합니다.   한편, 사구체신염들은 원인과 관계없이 대부분 공통과정을 거쳐 사구체가 굳어지고 신기능을 소실하게 되는 신경화증으로 진행되기 때문에 이 과정을 차단하려는 연구 노력이 활발히 진행되어 왔습니다. 즉, 신경화증을 초래하는 세포 성장인자들의 매개 역할과 함께, 특히 사구체내 고혈압이 중요한 요인으로 알려지고 있으므로, 이를 차단하는 '앤지오텐신 변환효소 억제제가 이미 임상에 응용되고 있으며 단백뇨를 줄이고 신기능 저하속도를 더디게 함이 입증되고 있습니다. 최근 앤지오텐신 수용체 차단제가 나와 사용되고 있으며 그 효과는 ACE 억제제와 같습니다. 그밖에 혈소판 응집 억제제, 항응고제 투여가 도움이 될 것으로 여겨지고 있습니다.   사구체 신염시 고혈압이 나타나면 사구체 경화증으로의 진행이 빨라지므로 고혈압을 125/75 mmHg 정도로 철저히 치료함이 중요하며, 부종은 이를 적당한 양의 이뇨제(절대로 임의로 사용해서는 안됩니다.)를 사용하여 조절하면 부종과 혈압 조절에 도움이 됩니다. 식이요법은 부종 때문에 싱겁게 들어야 하며, 저단백 식이요법은 신기능 저하를 더디게 하는 중요한 처치에 속합니다. 단백 섭취량을 1일 체중 Kg당 0.6-1.0g으로 줄이되 동물성 (살고기, 달걀흰자, 생선)으로 하면 좋습니다. 고지질혈증이 지속되면 식이요법과 지질강하제로 조절하여야 합니다.