방광암 치료의 이해

방광의 위치와 기능

소변을 저장하고 배설하는 기능을 하는 방광은 골반 내에 있는 풍선 모양의 장기로서, 남자의 경우 직장 앞에 위치하고 여자의 경우 직장 앞에 위치한 자궁의 앞쪽에 위치합니다. 신장(콩팥)에서 만들어진 소변은 요관을 통해 방광에 일시적으로 저장되었다가 일정량(약 300cc 정도)이 되면 방광이 수축하며 요도를 통해 몸 밖으로 배출됩니다. 방광에서 소변과 접촉하는 점막 부분은 이행상피(移行上皮, transitional epithelium : 장기의 수축와 이완상태에 따라서 세포의 모양이 변하는 피부로서 신축성이 뛰어남) 로 덮여 있고 그 바깥으로 근육층과 장막층이 존재하는데, 방광암의 95%는 이행상피에서 발생합니다.

* 소변의 생성 과정 : 소변은 신장에서 만들어지는데, 신동맥을 통해 신장으로 들어온 혈액은 사구체를 통해 여과가 된 다음, 세뇨관을 거치면서 재흡수와 분비 과정을 거쳐 소변으로 만들어집니다. 만들어진 소변은 신장의 가장 안쪽에 위치한 신우에서 일시적으로 저장된 후 요관을 거쳐 방광에 모이게 됩니다. 방광에 저장된 소변은 일정량이 될 경우 방광의 수축에 의해 요도를 통해 몸 밖으로 배출됩니다.

방광암의 종류

- 표재성 방광암

암이 방광의 점막이나 점막 하층에 국한되어 있으며, 암의 표면이 방광 내부를 향해 양배추 혹은 말미잘의 모양으로 울통불퉁하게 튀어 나와 있습니다. 보통 진단 당시 방광암 전체의 약 70%를 차지합니다. 암이 점막에 국한되어 있으나 보통의 표재성 방광암과는 다르게 방광의 표면에 튀어나온 혹이 없이 암세포가 방광 점막을 따라 존재하는 암을 상피내암이라고 합니다. 상피내암은 표재성 방광암이지만 침윤성 암으로 쉽게 진행되기 때문에 보통의 표재성 방광암과는 다르게 치료합니다.

- 침윤성 방광암

암이 방광의 근육층 이상을 침범한 경우 침윤성 방광암이라 하는데, 표재성 방광암과는 달리 방광 내로 자라기보다는 방광의 근육층을 뚫고 자라는 특성이 있습니다. 따라서 주변 조직으로 침윤이 잘 되며, 전이가 잦습니다. 보통 진단 당시 방광암 전체의 약 20%를 차지합니다.

- 전이성 방광암

이미 다른 장기로 방광암이 퍼진 경우입니다. 보통 진단 당시 방광암 전체의 약 10%를 차지합니다.

방광암의 병기

방광암은 암세포가 방광의 근육층을 침범했는지 여부에 따라 크게 표재성과 침윤성으로 구분되고, 암의 침윤 정도(T,Tumor), 주위 림프절의 전이 정도(N,Node), 그리고 멀리 떨어진 장기의 원격전이 여부(M,Metastasis)를 종합하여 1기에서 4기까지 나누어 분류를 합니다. 암이 점막 내에만 존재하는 표재성 방광암과 상피내암의 경우 0기로 분류됩니다.

- 1기 (표재성)

암이 점막을 넘어 점막하층까지 침윤한 경우 (T1), 주위 림프절이나 원격전이가 없음. 경요도적 방광종양절제술을 기본 치료로 하며, 수술 후 재발률 감소를 목적으로 약물주입법이 실시됩니다. 재발율이 약 70%로 높으며, 10~15%는 침윤성 방광암으로 진행됩니다. 5년 생존율은 80%입니다.

- 2기 (침윤성)

암이 근육층까지 침윤한 경우 (T2), 주위 림프절이나 원격전이가 없음. 근치적 방광적출술을 기본치료로 합니다. 5년 생존율은 60%입니다.

- 3기 (침윤성)

암이 근육층을 넘어 방광 바깥 조직까지 침윤하였거나 (T3), 암이 전립선, 자궁, 질에 침윤된 경우 (T4a), 주위 림프절이나 원격전이가 없음. 근치적 방광적출술을 기본치료로 하며, 수술 전후 항암화학요법이 시행되기도 합니다. 5년 생존율은 25~40%입니다.

- 4기 (침윤성, 전이성)

암이 골반벽, 복강벽까지 침윤하였거나 (T4b), 주변 림프절 또는 다른 장기로 원격 전이된 경우. 항암화학요법이 기본치료이며, 5년 생존율은 25% 미만입니다.

방광암의 증상

- 혈뇨

방광암의 가장 흔한 증상으로서, 통증을 수반하지 않는 경우가 많습니다.

- 요실금

암에 의한 방광자극이 심해져 자신의 의지와는 상관없이 소변이 나오는 요실금 증상이 나타납니다. 이외에도 소변 횟수가 잦아지는 빈뇨, 소변을 보고 싶다고 느낀 후 화장실까지의 시간을 참지 못하는 요의절박, 배뇨 시 통증 등이 나타날 수 있습니다.

- 수신증과 신부전

소변의 흐름이 원할치 못하여 방광에 쌓이는 소변의 양이 늘어나 결국 신장으로 소변이 역류하는 경우 신장이 물에 차는 수신증(水腎症)이 나타나며, 수신증이 발전할 경우 신부전이 나타납니다. 이 경우 등쪽에 통증이 나타납니다.

- 방광통

방광내 염증으로 인해 하복부에 통증을 일으키는 경우가 많으며, 특히 배뇨 후 통증을 느끼는 경우가 많습니다.

- 전신증상

이외 암에 의한 전신증상으로서 식욕 감소, 체중 감소 등의 증상이 나타납니다.

방광암의 치료 (경요도적 방광종양절제술)

표재성 방광암의 치료 방법으로서, 요도를 통해 방광경을 삽입하여 종양을 관찰하면서 전기칼로 암 조직을 절제하는 방법입니다. 보통 수술 시간은 1시간 정도입니다. 침윤도가 높은 경우 경요도적 절제술을 통한 완전 절제는 어렵습니다. 재발율이 70% 정도로 매우 높으며, 재발률을 낮추기 위한 목적으로 수술 후 방광내 약물주입법을 추가로 실시하는 경우가 많습니다. 

방광암의 치료 (약물주입법)

약물주입법이란 방광 내에 항암제 또는 결핵균(BCG)을 주입하는 것을 말하며, 각각 항암제 주입요법, 면역요법이라 합니다. 악성도가 높은 세포들로 구성된 상피내암 또는 다수의 표재성 암이 존재하는 경우 주로 사용되며, 경요도적 방광종양절제술 후 재발률 감소를 목적으로 사용되기도 합니다. 침윤성 방광암의 치료에는 적합하지 않습니다.

BCG 면역요법의 경우 주 1회씩 약 6주에 걸쳐 주입됩니다. 항암제 주입요법에 비해 효과가 더 뛰어난 것으로 알려져 있으나, 결핵균 주입에 따른 합병증이 위험성이 높은 편입니다. 

방광암의 치료 (근치적 방광적출술)

침윤성 방광암은 악성도가 낮은 하나의 종양이 상피내암이 없는 상태로 발견되는 경우에 암 조직을 주위 방광벽의 일부와 함께 제거하는 부분 방광절제술이 실시되기는 하지만 이런 경우는 매우 드물며, 대부분의 경우 방광을 포함하여 주변 조직과 골반 내 림프절을 모두 제거하는 근치적 방광적출술이 기본적인 치료법입니다. 남성의 경우 방광과 함께 전립선, 정낭, 요도의 일부까지 제거하며, 여성의 경우 방광과 함께 자궁, 난소, 요도를 제거하게 됩니다. 남성의 경우 수술 후 발기부전이 될 확률이 높으며, 사정을 할 수 없게 됩니다.

방광적출술을 하게 되면 소변을 모아두는 주머니가 없어지는 것이므로 소변이 배출되는 경로� 변경이 불가피한데, 이를 요로변경술이라 합니다. 요로변경술에는 소장의 일부를 이용하여 소변길(요관-소장-피부)을 만들어 피부 바깥으로 소변이 흘러나오게 하는 회장도관 조성술이 대표적인데, 합병증이 적은 대신 소변이 계속 흘러나오므로 소변주머니를 부착하여야 하는 단점이 있습니다. 이외 대장을 이용하여 소변이 일시적으로 저장될 인공방광을 만들어 소변이 채워지면 복부의 구멍에 관을 넣어 통해 하루에 두세번 소변을 배출하는 비실금형 요로조성술(축뇨형 대용방광 조성술)과 복부에 구멍을 내지 않고 대장으로 만들어진 인공방광의 끝을 남아있는 요도에 연결하여 예전과 같이 요도를 통해 소변을 볼 수 있는 자연배뇨형 대용방광 조성술이 있습니다. 그러나 회장도관 조성술에 비해 합병증이 많고 장기적인 효과가 떨어지는 것으로 알려져 있습니다.

방광암의 치료 (방광보존치료법)

침윤성 방광암의 경우 방사선 단독 치료는 근치적 방광적출술을 기피하거나 여러 다른 원인으로 인해 수술이 불가능한 환자에 한해 적용되었으나, 수술적 치료에 비해 치료 효과가 떨어집니다. 따라서 방광을 보존하는 것과 동시에 치료 효과를 높일 목적으로 침윤성 방광암 환자들 중 일부에 한해 경요도적 방광종양절제술, 항암화학요법, 방사선치료를 병행하는 병합요법이 시행됩니다.  

방광암의 치료 (항암화학요법)

진단 당시 이미 다른 장기로 전이가 이루어진 전이성 방광암에 대한 치료법입니다. 완치가 아닌 암으로 인한 증상 완화를 통한 삶의 질 향상을 목표로 합니다. 보통 두 종류 이상의 항암제를 복합 처방하며, 치료 반응률은 50% 정도이며, 평균 생존기간은 12개월입니다. 전이가 없는 방광암의 경우에도 근육층을 넘어 침윤된 경우 수술 후 재발이나 전이의 예방 목적으로 수술 이전 또는 이후 항암화학요법을 시행하기도 합니다.