[스크랩] 간암

간암

정의

간에 발생하는 종양은 악성 종양과 양성 종양으로 나눌 수 있으며 간에 생긴 모든 종양이 악성 종양은 아닙니다. 양성 종양은 수술로 제거할 필요는 없으며 지속적인 관찰을 하며 종양이 계속적으로 증식하여 크기가 커지거나, 종양으로 인해 통증을 호소하는 경우 수술을 통해 제거합니다.

간의 악성 종양 즉, 원발성 간암은 간 자체에서 발생된 암을 말하며 간세포암과 담관암이 있습니다. 간세포암은 간을 이루고 있는 간세포에서 생겨난 악성 종양으로 악성 세포가 무한정 증식을 하고 시간이 지나면서 간 전체 및 간 밖으로 퍼져 생명을 잃게되는 질환을 말합니다.

흔히 간암이라 하면 성인의 원발성 간암의 85%를 차지하고 있는 간세포암을 말합니다. 담관암은 담관 세포에서 유래되어 생긴 악성 종양을 말합니다. 이외에도 간 이외의 주위 조직에서 발생한 암세포가 암에 전달되어 생긴 전이성 암이 있으며 위. 췌장, 대장, 폐, 유방 등의 종양이 간으로 전이하는 경우가 많습니다 

간암의 유병률
간암은 매년 전세계적으로 약 100 만 명의 환자가 발생하고 이 중 대다수를 사망에 이르게 하는 무서운 질병입니다. 간암의 발생률은 지역에 따라 차이가 많아서 우리나라와 일본, 동남아시아 중국, 아프리카 등지에는 간암 환자가 많고, 북유럽이나 미국 등지에는 간암 환자가 적습니다.

우리나라의 연간 간암 환자 발생수는 세계에서도 매우 높은 수준으로 인구 10만 명당 남자는 28명, 여자는 7명 정도의 간암 환자가 발생하고 있습니다. 특히 중장년기 (40 - 64세 )의 간암 발생률은 남자 75명, 여자 16명으로 세계에서 가장 높은 수준입니다 
[ S병원 간암 환자의 연도별 증가 ]
간암의 사망률
간암의 진행정도와 환자의 간 기능 상태에 따라 다릅니다. 간암의 크기가 큰 경우, 간암이 혈관으로 자라 들어 간 경우, 간암이 여러 개 있는 경우, 간암이 간 밖으로 퍼진 경우 그리고 간 기능이 심하게 저하된 경우 등에는 예후가 나쁜 것으로 알려져 있습니다.

실제로 우리나라의 간암에 의한 사망률은 인구 10만명당 남자 33명 여자 10명 정도로 간암은 위암에 이어 두번째로 많은 암 사망의 원인입니다. 특히 40, 50대 인구에 있어서는 간암에 의한 사망률이 오히려 위암보다 높아 가장 많은 암 사망을 일으킨다고 보고되고 있습니다.

원인

1. 간암의 원인-B형 간염
간암의 위험 인자는 다음과 같은 것이 있습니다.

B 형 간염, C 형 간염, 간경변증 성별(남성), 술, 담배, 아플라톡신

B 형 간염, C 형 간염, 간경변증 성별(남성), 술, 담배, 아플라톡신 B형 간염 바이러스

지금까지 알려진 간암 발생의 원인 중 가장 중요한 것이 B 형 간염 바이러스의 감염입니다. B 형 간염 바이러스에 감염된 사람은 정상인보다 간암의 위험도가 100 배 정도 높습니다. 우리나라의 B 형 간염 바이러스 감염률은 세계적으로 높은 수준으로 전 인구의 5-9% 정도가 B 형 간염바이러스에 감염되어 있습니다.

 

실제로 우리나라 간암 환자의 65% 정도가 B형 간영 바이러스에 , 17% 정도가 C 형 간염 바이러스에 감염되어 있으므로 우리나라 전체 간암 환자의 80% 이상이 간염 바이러스와 밀접한 관련이 있다고 할 수 있겠습니다. 특히 60세 이전의 간암의 원인으로는 B 형 간염 바이러스가 60대 이후의 간암의 원인으로는 C 형 간염 바이러스가 중요합니다.
B형 간염의 세계적 분포와 간암분포

그러나 간염 환자 모두가 간암에 걸리는 것은 아닙니다. 한 국내 연구결과에 의하면 만성 B 형 간염 환자 중 10년이 지나면 11%에서, 20 년이 지나면 35%에서 간암이 생기는 것으로 보고되고 있습니다.

2. 간암의 원인-C형 간염
전세계적으로 4분의 1정도의 간암이 c 형 간염 바이러스와 연관이 있으며 일본의 경우에는 60% 정도의 간암이 C 형 간염 바이러스에 의한다고 합니다. 우리 나라의 C 형 간염 바이러스 감염률은 1% 정도로 B 형 보다는 낮으며 17% 정도의 간암이 C 형 간염바이러스와 연관이 있다고 생각합니다. C 형 간염 바이러스에 걸린 사람은 B 형의 경우보다 간암 발생이 1.5 배 가량 흔한 것으로 보고되고 있습니다.

3. 간암의 원인-간경변증

간의 오랜 염증으로 간세포가 파괴되고 흉터 조직으로 대체되어 간이 굳어지고 쪼그라든 상태를 간경변증이라고 하는데 ,이러한 간경변증 환자는 단순한 만성 간염 환자보다 간암에 걸릴 확률이 3배 이상높다고 보고되고 있습니다.

간경변증 환자 중 매년 약 2-5% 정도가 간암으로 진행하여 30-50%의 환자가 결국 간암에 이르게 됩니다. 우리나라에서는 간암 환자에서 간경변증이 같이 있는 비율은 B 형 간염의 경우 약 80%, C 형 간염의 경우 약 90% 정도입니다. 

4. 간암의 원인-기타 요인
(1)성별 (남자)
우리 나라 간암 환자의 남녀 비는 약 4-5대 1로 남자에서 더 많이 생기는 것으로 알려져 있습니다. 남자에서 간암이 많이 생기는 데는 환경적인 요인과 체질적인 요인이 함께 관여하리라 생각됩니다.
(2) 술
술을 마시는 사람은 술을 마시지 않는 사람보다 최고 6배까지 간암이 더 흔하게 생긴다고 합니다. 술은 알코올성 간질환을 일으켜 간경변증을 거쳐 간암에 이르게 합니다. 또한 간염 바이러스 환자가 술을 마시면 간경변증도 더 잘 생기고 간암도 더 많이 생깁니다.
(3) 담배
흡연도 간암과 상관이 있습니다. 담배를 피우는 사람은 피우지 않는 사람보다 간암에 걸릴 확률이 최고 3-4배 정도 높습니다. 특히 술을 마시고 담배를 피우면 간암의 발생 확률은 기하급수적으로 높아집니다.
(4) 아플라톡신
일부 콩과 식물에 오염되어 있는 곰팡이가 만드는 아플라톡신이라는 독소가 사람의 P53이라는 유전자에 문제를 일으켜 간암을 일으키는 것으로 보고되고 있습니다. 주로 아프리카와 중국의 일부 지역에 사는 사람들이 이러한 독소가 든 음식물을 다량 섭취하여 간암에 잘 걸린다고 보고되고 있으나 우리나라에는 이 독소의 역할은 크지 않으리라 생각됩니다.
(5) 피임약
피임약을 장기간 (적어도 8년 이상) 복용하면 간암의 위험도가 커진다는 보고가 있으나 그 위험도는 그리 크지 않습니다. 우리나라의 경우 B 형 간염이나 C 형 간염 바이러스 간염에 비하면 피임약이 간암에 끼치는 영향은 미미하리라 생각됩니다.
(6) 지방간
술에 의한 것이 아닌 대부분이 단순한 지방간 환자는 경과가 비교적 양호하여 심한 간염이나 간경변증으로 진행하는 경우가 드물며 간암의 발생률도 적습니다. 다만, 염증 정도가 심한 지방간염 환자는 간경변으로 진행할 수 있으며 이중 일부가 간암으로 갈 수 있습니다.

증상

간암 환자의 상당수는 특별한 증상이 없을 수도 있으며 증상이 있더라도 간암은 기존에 간경변증이나 만성 간염이 있는 사람에서 주로 생기기 때문에 간암의 증상과 기존 질환의 증상이 혼동되어 간암이 생겨도 잘 모르는 수가 많습니다.
(1) 우상복부의 종괴
많은 간암 환자의 경우 오른쪽 상복부에서 덩어리가 만져지게 되는 경우가 많으나 모든 간암 환자가 다 덩어리가 생기는 것은 아닙니다.
(2) 오른쪽 상복부의 둔한 통증
간암이 성장하면서 간과 근접하고 있는 오른쪽 늑골 아랫 부분이나 상복부에서 둔한 느낌의 동통을 느낄 수 있으며 진행될 수록 더 통증이 커지게 됩니다.
(3) 기존 간질환의 악화
식욕부진, 복부팽만감, 변비, 설사, 소변 색깔이 갈색으로 변하는 증상이 동반하며 상부 소화기관의 출혈로 인해 혈액을 토하거나 , 혈변을 보게 되기도 합니다.

또한 간기능과 함께 간기능이 저하되는 경우 피부가 노랗게 변하는 황달 (jaundice)과 함께 공막(눈의 흰부분)이 노랗게 변합니다. 진행된 간의 질환으로 인해 환자의 의식상태가 변하는 간성 뇌증에 빠지게 되기도 하는데 초기에는 약간 흥분 상태에서 어린이 같은 행동을 하며, 평소보다 잠을 많이 자거나 불면증을 호소, 밤낮이 바뀌는 경우가 있습니다.

시간이 지나면서 말은 평소보다 더 느려지고, 기억력이 떨어지며 이것이 더 진행되면 혼수 상태가 되어 깨울 수 없는 상태에 빠지기도 합니다.

진단

초음파나 CT, MRI, 혈관 촬영 등 영상 검사상에서 전형적인 간 종괴가 보이고 피검사에서 알파피토단백질이라는 물질이 증가 되어 있으면 간암으로 진단할 수 있습니다. 영상검사와 피검사로 진단이 불확실한 경우에는 조직검사를 통해 간암을 확진하게 됩니다.

(1) 간암의 종양 표지자 (α-fetoprotein)
이것은 원래 태아기에 만들어지는 단백질의 일종으로 출생과 함께 소실되는 것이 정상입니다. 원발성 간암 환자의 상당수에서 간암 조직이 알파피토 단백질을 생산하고 혈중으로 유리하여 그 농도가 높아지게 됩니다.

 

이 단백은 성선종양 또는 다른 종양에서도 생산되는 경우가 있으나 성인에서 혈중 농도가 증가될 때는 간암을 먼저 생각하게 됩니다. 알파피토단백질은 간암 환자의 약 반수 정도에서는 증가되어 있지만 나머지 반정도 에서는 정상수치를 보이며, 간암이 없는 일부 간염 환자에서도 올라갈 수 있습니다.

 

즉, 알파피토단백질이 정상이라고 하여 간암이 없다고 할 수도 없고 상승되어 있다고 하여 전부 간암이라고 할 수 없습니다. 따라서 초음파나 CT, MRI, 혈관촬영과 같은 영상 검사가 필요하며, 이들로도 진단이 의심스러운 경우에는 조직 검사를 하게 됩니다.

(2) 초음파검사
간에 초음파를 투사하여 복강 내 장기로부터 반사되는 반사파를 받아 영상을 구성하여 장기의 병변 유무를 진단하는 검사입니다. 검사 전 공복을 하는 것 외에는 특별한 준비가 필요하지 않으며, 검사 과정이 간단하고 환자에게 특별히 고통이 따르지 않아 흔히 이용되는 검사입니다.

(3) 컴퓨터 단층 촬영술(CT)
엑스선을 이용한 최신 검사법으로, 신체의 해부학적인 구조를 단층으로 촬영하여 절단된 영상을 재구성합니다. 조영제라는 방사성투과성 물질을 혈관으로 주입하여 시차(時差)를 두고 촬영하면 병변 부위의 상태까지 정확히 알 수 있으며, 초음파 검사에서 잘 보이지 않는 부분까지 명확히 볼 수 있다는 장점이 있습니다.

 

검사 비용이 많이 든다는 단점도 있으나 최근 의료보험 적용이 되어 부담이 많이 감소하였습니다. 최근에는 간세포암의 조기발견을 위해 나선식 전산화단층촬영술(helical computed tomography) 이라는 기법을 이용하는데, 이 방법은 간동맥기에 간암 종괴가 고강도로 조영 증강이 되어 다른 종양과의 구분과 정확도를 높일 수 있는 방법입니다.

 (4) 혈관조영술
간동맥에 조영제를 투입하여 간동맥의 혈관 상태를 파악하여 암종 내로 조영제가 투과되는 모습을 관찰함으로써 진단하게 됩니다. 초음파 검사나 전산화단층촬영(CT) 검사에서 간암이 의심될 경우 이를 확인하고, 암종의 혈관 분포상태를 보다 정확하게 파악하기 위해서 시행합니다.

 

환자는 넓적다리에 있는 대퇴동맥 (Femoral Artery)을 통해 약물주입을 위한 카테터(가는 플라스틱관)를 삽입하고 이 관을 통해 조영제를 투여하게 됩니다. 환자의 대퇴동맥에 카테터를 삽입하는 것이 고통스럽고 검사 후 출혈을 예방하기 위해 카테터 삽입 부위를 압박해야 하는 불편감이 있을 수 있습니다.

 

또한 이 검사는 진단적 목적 뿐만 아니라 치료적 목적으로 경우에 따라 혈관에 항암제를 직접 주입하거나 젤폼과 같이 혈관을 차단하는 물질을 삽입하여 암 발생 부위에 혈관을 직접 차단함으로써 암을 죽이는 치료적 목적으로 이용되기도 합니다.

(5) 자기공명영상(Magnetic resonance image, MRI)
자기공명영상, 즉 MRI는 인체에 전자기장을 걸었을 때 수소 원자에서 나오는 신호를 영상화하는 최신 방사선 기법입니다. 과거의 단순 MRI는 다른 영상 검사법에 비하여 간암 진단에 유용성이 그다지 크지 않았으나 최근 눈부신 기술 발전으로 그 중요성이 대두되고 있습니다.

 

특히 Gadolinium(Gd)과 SPIO라는 조영제를 사용하는 기술이 많이 이용되고 있습니다. Gd-enhanced MRI는 기존의 조영제보다 알레르기 반응이 적으면서 신독성도 낮아 요오드에 알레르기가 있거나 신장 기능이 나쁜 간 환자의 간 병변 평가에 매우 유용합니다. 또한 다른 영상 검사로는 구별이 힘든 소간암과 혈관종의 구별 능력이 탁월하여 100%의 특이도와 95%의 정확도를 보입니다. 최근에 간종양의 발견에 유용한 것으로 보고되고 있는 SPIO-enhanced MRI는 dextran으로 피복된 SPIO 입자를 조직 특이적인 조영제(tissue-specific contrast agent)로 사용합니다.

 

정맥으로 주입된 SPIO입자는 간의 쿠퍼세포를 위시한 망상내피계에서 탐식되는데 간암에는 쿠퍼세포가 없으므로 병변과 간암의 대조가 나타납니다. SPIO-enhanced MRI는 비침습적이고 시간의 지연이 없는 장점이 있는 대신 병변의 특성이 구별되지 않는 단점이 있습니다.

 

삼성서울병원의 연구 결과를 보면, 30개의 간암 병소를 가진 20명 간암 환자에서 SPIO-enhanced MRI와 CTAP-CTHA(혈관조영술과 CT가 결합된 검사)를 동시에 시행하여 검사의 정확도(accuracy, Az value)가 SPIO-enhanced MRI 0.958, CTAP-CTHA 0.948이며 예민도는 SPIO-enhanced MRI 92%, CTAP-CTHA 91%로 양 검사간에 유의한 차이가 없으며 위양성은 SPIO-enhanced MRI가 CTAP-CTHA보다 적어, 간암 환자의 수술전 영상 검사로 과거에 사용하였떤 침습적인 방법인 CTAP-CTHA를 대치할 수 있으리라 보입니다.

(6) 간조직 생검(liver biopsy)
간 생검은 현미경적 검사를 위해 간조직의 아주 작은 일부를 떼어내는 것입니다. 환자를 똑바로 눕힌 상태에서 복부 초음파 검사를 하면서 환자가 숨을 내쉰 상태에서 가느다란 침을 삽입한 후 떼어냅니다. 혈중 알파피토단백 검사와 초음파나 CT, MRI, 혈관촬영과 같은 영상 검사로도 진단이 명확하지 않은 경우에 간암의 확진을 위해 시행합니다. 일부에서 조직 검사 부위로 부터의 출혈 위험성이 있을 수 있습니다.

치료

수술은 일반인의 생각보다는 상당히 안전한 방법이며 수술로서 간암 부위를 완전히 도려내는 수술이 가장 효과적인 간암의 치료 방법입니다. 근래 들어 수술 기법과 환자 관리 능력의 향상으로 과거 8.6%에 달하던 수술 사망률은 최근 1% 대로 감소하였고 5년 전체 생존률은 86년 이전 25% 에도 못 미치던 것이 91년 이후 60%정도로 전체 생존률의 획기적인 비약이 있었습니다.

간암 수술을 할 수 있느냐 없느냐 하는 것은 간암의 진행정도와 환자의 남아 있는 간 기능에 좌우 됩니다. 간암이 진행하여 그 크기가 너무 크거나 종양이 여러 개인 경우, 간 밖의 장기로 이미 퍼진 경우에는 수술이 불가능합니다. 또한, 간암이 비교적 초기단계라 하더라도 환자의 간기능이 너무 나쁘면 수술이 불가능 합니다.

정상 간은 70~80% 까지 잘라내어도 남아있는 간기능만으로도 문제가 없으며 점차 다시 자라나서 12개월 이내에 크기가 원래 간 크기로 회복 됩니다. 하지만 만성 간염이나 간경변이 있는 병든 간은 간기능이 부족하여 간을 잘라낼 수 있는 절제 범위에 제한이 있고 재생 또한 지연되므로 경우에 따라서는 수술 후 간 기능이 영영 돌아 오지 않을 수도 있기 때문입니다.

우리나라의 경우 이미 상당히 진행된 상태로 간암이 발견되는 경우가 많고 간경변으로 간기능이 저하된 환자가 많기 때문에 수술은 제한된 경우에만 시행되고 있는 실정입니다. 국내 보고서를 보면 간암환자 중 수술이 가능했던 경우는 10~20%정도로 이는 일본의 수술 시행률 35%에 많이 못 미치는 숫자입니다.

간암은 수술 후 약 5년이 지나면 약 반수 정도에서 간암이 재발하는 것으로 보고 되고 있습니다. 이것은 간암의 치료에 있어서 앞으로 남아있는 가장 중요한 해결과제로서 재발을 줄이기 위한 보조적 치료 요법의 개발과 재발 간암에 대한 치료 원칙의 수립이 시급합니다.
2. 국소요법이란
주사바늘을 이용하여 피부와 간을 뚫고 간암 내에 알코올을 직접 주입하거나 고주파로 종괴를 괴사시키는 방법, 그리고 방사선 동위원소의 일종인 홀미움을 주입하는 방법 등의 국소요법이 있습니다. 국소 요법 쓰이는 적응증과 불가능한 경우는 다음과 같습니다.

적응증	금기(불가능한 경우
- 크기가 작고	- 크기가 너무 큰 경우
- 가능하면1(~3)개	- 개수가 너무 많은 경우
- 간 내에만 국한	- 복수가 많은 경우
- 수술을 거부하거나	- 지혈이 잘 안 되는 경우
- 수술이 어려운 경우	- 간 밖으로 퍼진 경우

[ 간암 국소요법의 적응증과 금기]

3. 경피적 에탄올주입술
초음파검사를 하면서 간암에 바늘을 넣은 후 무수 에탄올을 주입하여 종양을 완전히 괴사시키는 치료법입니다. 무수에탄올이 간암 내에 주입되면 종양 세포는 급속히 탈수되고 단백질 변성을 일으켜 괴사를 초래하거나 혈관내피세포의 손상에 의한 혈관색전을 유발시켜 괴사를 초래하게 됩니다. 그러나 경피적 에탄올 주입술에는 시술할 수 있는 종괴의 크기나 갯수에 제한이 있습니다.
(1) 적응증
일반적으로 간암이 세 개이하이고 그 크기가 3cm이하인 경우 시행하고 있습니다. 마찬가지로 간기능이 심하게 저하되어 있을 경우에 시술을 받을 수 없는 경우도 있습니다.
(2) 치료 방법
치료 방법은 초음파 유도하에 시행하며 가느다란 에탄올 주입술에서는 에탄올 주입용 바늘을 삽입한 후 이를 통해 에탄올을 주입합니다.

에탄올량은 간암의 크기에 따라 계산되는데 한꺼번에 많이 주입하는 것이 아니라 한번 시술에 10cc가 넘지 않게 주입하며 일주일에 2-3회가 넘지 않게 시술합니다. 예를 들면 3 cm 크기의 간암일 경우 일주일에 3번씩 2 주 동안 6회 시술을 받게 됩니다. 따라서 한 두번의 시술이면 충분한 고주파치료술에 비해 경피적 에탄올 주입술이 입원기간이 길어지게 되는 단점이 있습니다.
(3) 치료 효과
경피적 에탄올 주입술을 시행할 수 있는 대부분의 간암들은 크기가 작기 때문에 치료 효과가 매우 좋은 것으로 알려져 있습니다. 외국에서 연구된 보고에 의하면 시술 후 5년 생존율은 간기능의 정도와 간암의 크기나 갯수에 좌우된다고 하며 그 성적은 수술했을 경우보다 비슷하거나 다소 못한 것으로 보고 되고 있습니다.

그러나 대부분의 환자가 간경변을 가지고 있기 때문에 시술 당시 간암의 크기나 갯수가 관계 되겠지만 대부분에서 5년이내 간암이 재발하거나 새로 생기게 된다는 보고도 있습니다.
4. 고주파 치료술
초음파 영상을 보면서 피부를 통하여 특수 전극이 달린 긴 바늘을 종양 내에 삽입한 후 고주파 영역에서 교차하는 전류를 통하게 하면 종양 세포내의 이온들이 흔들리게 되고 섭씨 100 도 전후의 마찰열이 발생하게 됩니다.

이 마찰열로 종양 세포를 괴사시키는 최신 치료법으로 빠른 시간내에 원하는 크기의 종양을 치료할 수 있게 되어 전 세계적으로 악성 간 종양의 치료에 널리 이용되고 있습니다.
(1) 적응증
고주파치료술이 모든 간암에 적응증이 되는 것은 아니며 현재 이 시술을 받을 수 있는 대상자로는 간 내 악성 종양이 확인된 환자로 간 기능이 나빠 수술이 불가능하거나 수술을 거부하는 환자로서 종양이 하나인 경우 크기가 5 cm 이하이고, 종양의 수도 3개를 넘어서는 안됩니다.

물론 치료할 종양이 초음파 검사에서 잘 보여야 합니다. 다만 경동맥 화학색전술이나 수술과 병합 치료를 하는 경우 이러한 크기나 숫자에 제한을 두지 않고 환자에 따라 고주파 치료 여부를 결정할 수 있습니다. 예를 들면, 크기가 5 cm가 넘거나 종양이 3개 이상이라도 먼저 경동맥 화학 색전술을 시행하여 종양의 크기를 줄인 후에 치료가 덜 된 부위를 고주파치료술로 치료할 수 있습니다.

 

간기능의 심한 장애가 있는 환자, 출혈성 경향이 있는 환자, 간성 혼수, 다량의 복수, 신체의 급성 감염이 있는 환자나 임산부 등은 치료의 대상이 되지 못합니다.

또한 간 이외의 장기, 즉 폐나 림프절 등에 전이가 있거나 종양이 간 문맥 혈관을 침범한 경우에는 치료 효과가 적습니다. 최근 보다 강력한 고주파열치료 장비의 도입은 한번 열치료로 5 cm 정도의 괴사 부위를 만들 수 있게 되어, 종양의 크기가 5 cm가 넘는 경우에도 고주파열치료술 만으로 치료를 시도하고 있으며 기존의 장비에 비해 월등하게 시술 시간을 줄일 수 있게 되었고 치료 효과도 더 좋은 것으로 알려져 있습니다.

그러나 확실한 효과 및 안정성이 입증될 때까지는 좀 더 시간이 필요하다고 봅니다. 악성 간 종양의 경우 고주파열치료술은 경동맥색전술이나 알코올주입술과 같은 치료법과는 달리 원발성과 전이성에 관계없이 모든 악성 간 종양에 대해 치료효과가 우수한 것으로 알려져 있으며 짧은 시간 내에 원하는 크기의 종양을 괴사시킬 수 있으며 재발한 경우에도 얼마든지 반복해서 치료할 수 있다는 장점이 있습니다.

대부분의 환자에서 이 시술과 관련하여 크게 통증을 느끼지 못하나 일부 통증에 예민한 환자의 경우 진통제를 사용하여 통증을 최소화하여 시술하고 있으므로 다른 치료법에 비해 통증으로 인한 불편함은 적다고 봅니다.

고열 치료법에는 고주파열치료술 이외에도 극초단파와 레이저를 이용한 열치료술이 시도되고 있으나 장비의 성능, 편리성과 치료효과가 고주파열치료술에 미치지 못하여 최근에는 세계적으로 대부분의 병원에서 고주파열치료술을 사용하고 있습니다.
(2) 치료 방법
고주파치료술은 초음파 검사실에서 전극을 국소 마취된 피부를 통하여 전극을 간암에 삽입하는 경우와 수술장에서 개복을 한 후 전극을 간에 바로 찔러 종양에 삽입하는 경우가 있습니다. 물론 모두 다 초음파 검사를 하면서 시술합니다.

초음파 검사실에서 시술하는 경우 먼저 환자는 12시간 정도 굶어야 합니다. 먼저 치료 부위를 초음파로 정한 후 그 부위를 소독하고 국소 마취를 합니다. 초음파를 보면서 전극을 간암 부위에 삽입합니다.

전극이 최고 온도 100 °C 까지 오를 수 있게 고주파 발생 장치를 조정한 후 고주파를 발생시키면 간암은 괴사되기 시작하는데 이때 4개의 전극이 모두 90°C 이상이 되게 전극의 퍼지는 정도나 방향을 조절합니다. 한번 시술에 걸리는 시간은 8-10분 정도이며 간암의 크기에 따라 전극의 위치를 바꾸어가면서 여러번 치료 합니다.

이렇게 여러 번 시술하는 과정에서 초음파검사 소견으로 괴사된 부위와 안된 부위를 정확하게 판단할 수 있는 경험과 시술자가 원하는 위치에 정확하게 시술을 위치시킬 수 있는 고도의 기술이 이 시술의 핵심이라 할 수 있습니다.

시술이 얼마나 잘 되었는지를 시술 직후에 나선식 CT 를 시행하거나 그 다음날 아침에 조영제를 주입한 후 초음파 검사를 시행하여 남아있는 간암이 있는지 확인하여 남은 부위가 있으면 그날 오후에 재시술을 시행하여 잔류 간암을 완전히 제거하기도 합니다. 퇴원은 그 다음날 할 수 있고 한달 후에 CT 로 간암이 남아있는지 여부를 확인하게 됩니다.
(3) 치료 효과
지금까지 고주파열치료술을 이용한 간종양 치료에 대한 성적은 외국에서 발표된 전이암을 치료한 보고들이 대부분입니다. 간암에 대한 치료는 국내외를 망라하여 보고된 논문은 거의 없는 실정이며 경피적 에탄올 주입술보다 완전 괴사가 되는 비율이 더 많았다는 보고가 있는 정도입니다.

아직 간암에 대한 많은 환자를 대상으로 장기간 추적한 보고는 없지만 일부 외국에서 나온 예비 보고에 의하면 5년 생존율이 40%로 수술에 의한 것과 비슷하며, 1999년 한해 동안 성균관의대 삼성서울병원 소화기센터에서는 약 350례의 간암에 대해 이 시술을 시행하였는데 이 중 약 300 례가 원발성 간암이었으며 50 례는 주로 대장암에서 전이된 전이성 간암이었습니다.

치료한 원발성 간암 중 150 례는 고주파열치료술 만으로 치료하였으며 나머지 150 례는 경동맥화학색전술 및 수술을 한 후에 남아 있거나 재발한 종양을 치료한 경우였습니다.

고주파열치료술 만으로 치료한 간암의 경우 전산화단층촬영으로 6개월 이상 추적한 결과 90% 이상에서 종양이 완전 괴사되었으며 치료를 요하는 심각한 합병증이나 사망한 환자는 없었습니다. 대부분의 환자는 시술 다음날 퇴원할 수 있었습니다.

이 치료는 입원을 하지 않고 외래에서 시행할 수가 있으나 간 기능 검사나 종양의 조직 검사 등 기본적인 사전 검사를 위해서나 환자의 안전을 위해서 이틀동안 입원하여 치료하는 것을 원칙으로 하고 있습니다.

간경변증에 간암이 발생한 48세 남자환자로 고주파열치료술 전 전산화단층촬영 '가'에서 우엽에 3.5 cm 크기의 간암이 있었으며 시술직 후 '나', 1개월 후 '다', 4 개월 후 '라'에서 종양의 크기가 현저히 줄어들었다. 이 환자는 1년 동안 추적 검사에서 암의 재발 없이 건강히 생존해 있다.
5. 홀미움 치료법
주사기를 통해 방사선 동위 원소의 일종인 홀미움을 간암내로 주입하며 여기서 방사선이 나오고 이 방사능에 의해 간암을 파괴시키는 치료입니다. 국내에서 개발된 방법으로 2000년 현재 임상 2상 시험이 실시중으로 치료 효과는 다른 국소 요법과 비슷할 것으로 추정되고 있습니다.

그러나 홀미윰이 혈관으로 유입되었을 경우 골수 억제 등의 부작용를 보일수 있으며 시술자가 방사능에 노출되는 등의 문제점이 있어 실제로 림상에서 사용가능할 지는 결과를 두고 봐야할 것 같습니다.
6. 경피적가열 생리식염수 주입술
경피적 에탄올 주입술와 유사하며 생리식염수를 시험관에 넣어 섭씨 100도의 물에서 중탕하여 최대한 가열한 뒤 초음파유도하에 21G 주사침을 사용하여 종양 내 신속히 직접 주사하여 암세포를 죽이는 방법입니다.

에탄올 주입술의 경우에는 대량의 에탄올이 혈관에 주입될 경우 혈관 손상이 일어나 간 경색이 초래될 수 있고 간 표면에 종양이 위치한 경우 에탄올이 복강 내로 누출되어 심한 통증이 유발되는 경우도 있습니다. 가열 생리식엽수를 쓰는 경우에는 종양내 주입 직후 온도가 하강하여 주변 조직 및 혈관에 미치는 영향이 적은 것으로 알려져 있으나 이 역시 통증과 복강내 열감 등의 부작용이 있어 널리 사용되지는 않고 있습니다.
7. 경동맥화학색전술
정상 간은 간동맥과 간문맥으로부터 이중으로 혈액을 공급받지만 간암은 간동맥에서만 혈액을 공급받고 있습니다. 경동맥화학 색전술은 이런 특징을 이용한 시술로서 작은 도관을 간동맥에 삽입하여 항암제와 색전 물질을 주입하게 되면 간암에만 선택적으로 항암제가 투여되고 혈류가 차단되어 괴사를 일으키게 됩니다. 그러나 주위의 정상간은 간문맥에서 혈액을 받기 때문에 손상을 상대적으로 적게 받습니다.
(1) 적응증
경동맥화학색전술은 경피적에탄올 주입술이나 고주파치료술보다 진행된 간암에서 많이 시행하게 됩니다. 주문맥 등 굵은 간문맥이 종양 등에 의해 폐쇄되어 있거나 전체 간의 60% 이상을 차지하는 큰 간암이 있으면서 간기능이 좋지 않을 경우를 제외하고는 경동맥화학색전술을 시행할 수 있습니다. 그러나 간기능의 장애가 이 시술을 견디지 못할 만큼 나쁘다면 시행할 수 없겠습니다.
(2) 치료 방법
시술은 방사선 투시하에서 시행되며 다리의 대퇴동맥에 길고 가느다란 도관을 삽입한 후 대동맥을 지나 간암에 가까운 간동맥에 위치하게 합니다. 그 다음 이 도관을 통해 미리 계산된 양의 항암제(Adriamycin, Mitomycin, Cisplatin)와 겔폼(gelfoam) 이라는 색전 물질 및 Lipiodol 이라는 유성 조영제를 섞은 용액을 서서히 주입하게 됩니다. 이때 Lipiodol 이라는 용액이 간암에 축적되는 것을 투시하면서 볼 수 있습니다.
(3) 치료 효과
치료 효과는 진행된 간암에 대해 시술하기 때문에 위의 두 가지 시술 방법에 비해 성적이 나쁠 수 밖에 없지만 전신 화학요법만으로 치료하는 경우보다는 생존률이 훨씬 높기 때문에 그 효과를 인정받고 있습니다. 이 시술도 3 cm 이하의 소간암일때는 치료 성적이 매우 중요합니다.

 

경동맥화학색전술은 광범위하게 이용되지만 시술 자체는 더 힘드는 것으로 알려져 있고, 시술후에도 대부분 환자가 통증이나 발열이 있다는 점이 단점이 되겠습니다. 또 색전물질이 다른 장기의 혈관을 폐쇄시켜 괴사를 일으키거나 항암제가 간조직에 손상을 주게 되어 간부전 등을 일으킬 수 있습니다.
8. 간이식
간이식이란 말기 간질환 환자의 최종적인 치료 방법으로 장기 기증자의 간을 수혜자에게 옮겨주는 수술입니다. 일반적인 간이식은 수혜자의 간을 모두 절제한 후 그 자리에 크기가 비슷한 사체 공여자의 간을 이식하는 방법으로 사체 동소성 간이식 (cadaveric orthotopic liver transplantation)이라 부릅니다.

 

1967년 미국 콜로라도 대학의 Starzl이 처음으로 간이식 수술에 성공한 이후 수술 수기의 발달과 관류액, 보존액, 면역억제제 등의 발전 등으로 현재는 전세계적으로 보편적인 수술 방법이 되었읍니다. 1970년대에는 수술성공률 및 생존율이 약 30%에 불과했으나 지금은 80%이상의 이식 성공률을 보이고 있습니다.

우리 나라 최초의 간이식은 1988년에 시행되었으며 1998년 현재까지 200예 이상의 간이식 수술이 시행되었습니다.
(1) 환자선택기준
간이식의 적응증은 이식 성공률의 향상과 함께 그 범위가 넓어지고 있는 추세이며 수술의 적절한 시기 결정은 환자의 수술성공률에 결정적인 영향을 미칩니다. 간이식의 대상이 되는 질환은 모든 종류의 말기 간질환 및 대사질환, 전격성 간염 및 간종양이 포함됩니다.

우리 나라에서는 B형 간염 바이러스에 의한 간병변증 및 간암이 간 이식의 대부분을 차지하고 있습니다. B형 간염의 경우 과거의 경우에 이식후 간염 재발률이 80%에 달하고 이식 성적이 좋지 않아서 상당수의 이식센터에서 B형 간염에 대한 이식을 피하였고 상대적인 금기증으로 분류되기도 하였으나, 최근 B형 간염 면역글로불린(Hepatitis B immunoglobulin, HBIG)을 이식 수술중과 수술 후에 계속적으로 투여하여 B형 간염의 재발을 현저하게 줄일 수 있게 되고 제2세대 뉴클레오사이드인 라미부딘(lamivudine)을 이식전부터 이식 수혜자에게 투여하여 B형 간염의 재발 예방에 고무적인 성과를 보이고 있어, B형 간염은 더 이상 간이식의 금기가 아니며 좋은 적응증으로 분류할 수 있게 되었습니다.

간세포암의 경우 현재 효과적인 항암치료가 없는 실정이므로 간이식술이 근치적인 시술로 여겨졌으나 과거의 이식 결과들은 간절제술에 비해 더 좋은 성적을 보이지 못하였고 간세포암의 크기가 큰 경우 이식후 3년생존율이 20%에 불과하였습니다.

그러나 단일 종괴의 경우 5 cm 미만, 3개 이내의 종괴인 경우 3 cm미만의 소간암을 기준으로 했을 때에는 간암이 없는 환자의 생존율과 비슷한 결과를 보였다고 보고하고 있어 간세포암 환자의 이식시 선택 기준이 매우 중요함을 알 수 있으며 현재 이러한 경우에 간 이식을 시행합니다.물론 진행된 간암은 간 이식으로도 치유될 수 없습니다.

간이식의 금기증으로 전신성 패혈증(간에 국한된 감염은 제외), 마약 중독 및 알코올 중독, 간외 악성 종양, 매우 진행된 심폐질환으로 수술의 위험이 높은 경우, HIV 양성 등을 들 수 있습니다. 과거에는 45세 이상을 간이식의 금기로 한 적도 있었으나 고령은 더 이상 절대 금기가 아니며 60대, 70대에서도 잘 선택만 하면 좋은 예후를 보이는 경우가 보고되고 있습니다.

그러나 아직도 60세 이상은 상대적인 금기로 분류되어 있으며 허혈성 심질환과 같은 질환의 유무를 수술전에 엄밀히 평가해야 합니다. 또한 과거에는 문맥 혈전증이 금기증으로 분류되었으나 공여자의 장골정맥(iliac vein graft)를 이용한 혈관재건술 등의 수술기법의 발전으로 이제는 기술적인 어려움일 뿐 더 이상 절대 금기는 아닙니다.

이외의 상대적인 금기증으로 선행 신질환, 간내 또는 담도성 패혈증, 심한 폐내의 단락(intrapulmonary shunt)으로 인한 저산소증, 광범위한 간담도 수술의 기왕력, 심한 정신질환 등을 들 수 있습니다.
(2) 환자의 이식 전 평가
수술 전 평가방법으로 대개 이식센터마다 고유한 프로토콜을 가지고 있습니다. 이식 전 평가 과정을 원활하게 하기 위해서 이식 코디네이터의 역할은 대단히 중요하며 모든 과정을 환자와 가족에게 충분히 협의 후에 동의서를 받도록 합니다.

통상적인 간기능검사를 포함한 생화학적 검사 및 혈액응고검사, 폐기능검사, 심전도 검사, 혈액형과 조직적합항원(HLA항원)검사, 바이러스검사, 미생물 배양검사 등의 일련의 검사를 시행합니다. 복부초음파 검사를 통하여 문맥의 개폐 여부 및 크기를 확인하며 간내 종괴의 범위 및 정도도 확인합니다.

문맥이 보이지 않을 경우에는 복부 혈관조영술을 시행합니다. 간의 악성 종양이 있는 경우에는 간외 전이 여부를 확인하기 위해 복부 및 흉부 CT 및 골주사 검사를 시행합니다. 45세 이상의 여성인 경우와 유방암의 가족력이 있는 여성은 유방촬영술을 시행합니다. 간이식의 적정성 여부를 검증하기 위해서 정신과 의사의 자문 및 사회사업실(social worker)의 자문이 반드시 필요합니다.
(3) 간이식의 종류
간이식은 기증되는 간의 종류에 따라 사체간이식과 생체간이식으로 나눌 수 있고 사체간이식도 수술방법에 따라 전(全)간이식, 부분간이식, 이분간이식 등으로 나눌 수 있습니다. 일반적으로 사체간이식은 뇌사상태에 빠진 공여자에게서 장기를 기증 받아 수혜자에게 제공하는 것입니다. 이중 전간이식은 기증되는 간의 전체를 수혜자 자신의 기능을 못하는 간을 제거한 자리에 이식하는 것으로 가장 보편적으로 시행되는 방법입니다.

한편 간이식을 필요로 하는 수혜 예정 대기자는 계속 증가하고 있으나 기증되는 간의 수는 이식이 필요한 환자의 수를 따르지 못하고 있습니다. 간이식을 급히 해야만 살아날 수 있으나 적당한 간을 구하지 못할 때 이를 해결하기 위한 방법으로 전체간을 수혜자에게 맞는 크기로 절제한 후 이식하는 부분간이식이나 전체 간을 이분하여 두 사람의 수혜자에게 동시에 이식하는 이분간이식 등이 시행됩니다.

생체간이식은 적당한 크기의 간을 쉽게 얻을 수 없는 간이식 대상 환자의 가족이 자신의 간의 일부를 절제하여 수혜자에게 이식하는 방법으로 시작되었습니다. 이 수술은 고도의 수술기법과 세심한 준비를 필요로 하지만 혈연간의 이식이므로 거부반응의 문제가 경미하고, 좋은 상태의 간을 계획적으로 절제하여 이식을 하게 되어 사체전간이식보다 좋은 성적이 보고되고 있습니다.
(4) 이식후 합병증
간이식의 합병증은 크게 혈관성, 담도성, 감염성 원인과 이식 거부 반응으로 나눌 수 있습니다. 혈관성 합병증은 간동맥 및 문맥의 혈전증을 말하며 이식 후 초기에 오는 간동맥 혈전증은 간 및 담관의 괴사를 일으키므로 재이식을 필요로 합니다.

문맥 혈전증은 무증상으로 올 수 있으며 문맥압 항진증의 결과로 발생할 수도 있습니다. 담도성 합병증은 담도의 협착이나 담도문합부위의 담즙누출(bile leak) 등으로 나타납니다.

이식후 감염증은 매우 흔하여 대부분의 환자가 한 번 이상의 세균감염을 경험하며 40-50%의 환자는 진균이나 바이러스 감염증을 경험하게 됩니다. 면역억제제의 주된 부작용이 감염증이므로 적절한 약제로 감염증을 예방을 하는 것이 예후 향상에 도움이 됩니다.

신부전은 이식 후의 환자의 경과를 악화시킬 수 있는데 기왕으로 수술 전에 신기능 장애가 있거나, 수술 중에 신장의 허혈성 변화가 온 경우, 수술 후 싸이클로스포린과 같은 면역억제제 투여에 의한 경우에 발생할 수 있으며, 이런 여러 가지 요소가 복합적으로 작용하여 나타날 수도 있습니다.
9. 방사선, 호르몬 치료
(1) 방사선 치료
과거에는 간암이 방사선 치료에 잘 듣지않고 방사선 치료를 하면 주위 간에 손상을 많이 준다고 하여 간암에는 방사선 치료를 꺼려 왔습니다. 하지만 , 최근 방사선 치료 기술의 발달로 주위 간에는 해를 적게 끼치면서 간암 조직에는 보다 많은 방사선을 투과할 수 있게 되어 비록 일부 환자에서기는 하지만 상당한 효과를 보고 있습니다.
(2) 호르몬 치료
에스트로젠 호르몬의 억제제를 주로 투여하는데 다른 치료법에 비해 효과가 떨어지고 완치를 기대하기는 힘듭니다. 간 기능이 나쁜 진행된 간암 환자에게 선택적으로 시행되고 있습니다.
 간암의 예방

간암의 예방 방법은 간암 발생의 위험이 높은 집단에 들지 않는 것입니다. 우리나라 간암 원인의 대부분을 차지하는 B 형 간염바이러스에 감염되지 않기 위해 B 형 간염 백신을 맞는 것이 중요합니다.

더욱이 우리나라 간암의 상당수가 B 형 간염 바이러스 감염과 관련되어 있고 B 형 간염 환자의 대부분이 출생시에 감염되는 것을 고려해볼 때, 신생아의 B 형 간염 백신 접종이 무엇보다도 중요합니다.

C 형 간염에 대해서는 아직 효과적인 백신이 개발되어 있지 않은 바 C 형 간염에 걸리기 쉬운 행동, 예를 들어 주사기를 통해 마약을 맞거나, 문신을 하거나 하는 행동을 하지 않도록 하는 것이 필요합니다. 간질환과 간암의 예방 그리고 간암의 조기 진단을 위해서는 다음과 같은 사항을 지키는 것이 중요합니다

조기진단
진행된 간암 환자의 경우, 최근 여러 가지 비수술적 치료법의 발전에 힘입어 일부에서 생존율을 높을 수도 있게 되었으나 , 대부분 치료를 하더라도 완치나 장기 생존을 기대하기 힘듭니다. 완치되는 경우 , 즉 장기 생존자의 대부분은 진단 당시 종양의 크기가 작은 환자로 병기가 초기에 해당하는 환자이며 임상 증상이 없는 환자입니다. 따라서 간암의 조기 진단이 중요합니다.

증상이 생긴 이후에야 병원을 찾던 과거에는 조기에 간암을 진단하는 확률이 10% 내외에 불과하였으나 정기적인 추적 검사가 보편화된 91년 이후에는 이러한 조기 진단률이 40-60 % 로 늘어났습니다. 즉, 치료가능한 상태에서 발견되는 경우가 그만큼 늘었다는 말입니다.

일반적으로 암의 정기 검진 간격은 암이 자라는 속도를 고려하여 결정합니다. 빨리 자라는 암이면 그만큼 자주 검사를 해야겠고, 천천히 자라는 암이면 검사 간격이 다소 길어도 되겠습니다. 간암의 경우에는 약 3개월에서 6개월 마다 검진을 받는 것이 바람직합니다.

.....................→ .다음과 같은 사람은 간암의 정기 검진을 받아야 합니다.

- 간경변증 환자
- B 형 및 C 형 간염 환자
- 만성 간질환 환자
- 간암의 가족력이 있는 경우
- 간암으로 수술 등을 받은 환자.

간질환으로 인해 복수, 부종, 식도정맥류, 혼수, 당뇨, 복막염이 발생된 경우 이에 따른 적절한 식사 조절로 상태의 호전과 개선을 합니다.

출처 : 최고의 영양소

글쓴이 : 조영제 원글보기

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