[자료] 혈액투석의 합병증

혈액투석의 합병증

 

 

 

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I. 일반적인 합병증:


A.저혈압


1. 일반적인 원인:


a. 과도한 혈액량 감소: 매우 흔하며, 보통 투석하는 동안에 혈장량에 비해 많은 양의 수분이 제거되었음을 주로 나타내 준다. 투석중 혈액량의 유지는 주위 조직으로부터 혈관내로의 바른 재보충에 달려있다. 혈액량이 감소되면 심장으로 유입되는 혈액량도 감소되고 심박출량도 감소되어 혈압이 떨어지게 된다.


(1) 초여과 조절장치 사용의 오류. 이상적으로 수분제거율은 투석하는 동안 일정하게 유지되어야 한다. 초여과 조절기가 사용되지 않으면 수분제거율은 투석막을 지나는 압력의 변화에 따라 기복이 있을 수 있다. 그래서 일시적으로 빠른 속도로 수분이 제거될 수 있고, 혈액량의 급격한 감소와 저혈압을 일으킬 수 있다. 초여과조절기가 있는 것이 가장 좋지만, 없을 때는 수분의 투과력이 매우 낮은 투석막을 사용함으로써 피할 수 없는 투석압의 기복으로 인한 수분제거율의 변화를 적게할 수 있다.


(2) 투석간 체중증가가 많거나 짧은 투석시간. 수분제거율을 높여야 함으로.


(3) 건체중이하로 과도한 초여과. 환자의 건체중에 가까울수록 주위 조직으로부터 혈관내 재보충 속도는 감소한다. 어떤 환자는 투석간 체중증가가 거의 없거나 저혀 없는 경우도 있다. 이때 수분제거를 하면 투석중이나 후에 저혈압이 와서 경련, 어지러움증, 쇄약감, 몹시 지친 느낌등이 올 수 있다.


(4) Na가 부적절하게 낮은 투석액의 사용. 혈장보다 투석액의 Na치가 낮을 때 투석기로부터 체내로 들어온 혈액은 주위 조직의 수분의 농도보다 낮다. 평형을 유지하기 위해 수분이 혈관을 빠저 나가 혈액량이 급격히 감소한다. 이런 현상은 혈장 Na치가 가장 급격히 떨어지는 투석 초기에 가장 두드러지게 나타난다. 이는 투석액의 Na치가 혈장치보다 높거나 같게하면 된다. 만약 Na치가 낮은 투석액(4 mEq/L이상)을 사용해야 한다면 투석초기에는 혈액량의 삼투성 감소를 보상하기 위해 초여과율을 감소시켜야 한다.


b. 혈관수축 감소. 혈액량이 감소할 때 정맥과 세동맥의 수축은 혈압을 유지하는 데 매우 중요하다. 총 혈액의 80%이상이 정맥에 있으므로 정맥혈관의 수축은 혈액량이 감소했을 때 심장유입량과 심박출량을 유지하는 데 도움이 된다. 심장유입량이 감소되었을 때 심장박동의 증가는 심박출량에 별로 영향을 주지 못한다. 세동맥의 수축은 심박출량이 감소했을 때 혈압을 유지하는 데 도움이 된다. 혈액량의 감소가 투석중 저혈압의 가장중요한 원인이지만, 다음과 같은 상황으로 혈관수축이 않될 때 중요하다.


(1) 항고혈압제. 많은 항고혈압제는 혈관수축이 않되게 한다. 이런 작용이 투석하는 동안에도 지속될 수 있으므로 고혈압 환자는 투석당일에는 투석이 끝날 때까지 약을 복용하지 않도록 한다.


(2) 정상온도 투석액의 사용. 정상적으로 투석액 온도는 38oC를 유지한다. 투석환자들은 대게 체온이 약간 낮다. 정확한 이유는 모르지만 체온은 흔히 투석하는 동안에 약간 오른다. 완전한 난방은 혈관이완을 상당히 자극하고 결국은 동맥과 정맥을 다 이완시킨다. 좀 더 차가운 투석액(34 - 36OC)의 사용은 온도로 야기되는 혈관확장을 예방하여 투석중의 저혈압 발생을 감소시킬수 있다. 그러나 실제로는 차가운 투석액으로 투석을 시작한 환자는 흔히 추위와 떨림으로 불편함을 느낀다.


(3) 초산염 투석액의 사용. 초산염은 혈관확장제로 알려저 있으며 일반적으로 투석하는 동안 혈장 초산치는 3 - 10mM이다. 투석하는 동안 특히 여자와 당뇨화자의 경우 저혈압을 자주 경험하는 데 중탄산염으로 바꾸어 투석하면 현저히 개선되는 경우가 상당하다. 또한 고효율투석시에도 저혈압을 일으키는 원인으로 알려져 있다.


(4) 음식물 섭취. 투석하는 동안 음식물을 섭취하면 혈압이 더 떨어질 수 있다. 음식물 섭취로 인한 영향은 적어도 2시간 지속될 수 있다. 투석하는 동안 혈압이 떨어지는 경향이 있는 환자는 투석 직전이나 투석하는 동안 음식을 먹지 않는 것이 현명할 것이다.


(5) 조직 허혈. Hct가 20 - 25%이하로 낮을 때 투석중 저혈압이 잘 올 수 있다. erythropoietin이 사용된 이후 저혈압이 올 정도로 빈혈이 있는 환자는 적다. 수혈을 해서 투석전 Hct를 25 - 30%로 올려주면 좋을 때가 때때로다.


(6) 자율신경병증. 특히 당뇨병 환자에서 흔하다. 혈액량이 감소할 때 세동맥 수축의 장애로 혈압을 유지하는 능력이 감소한다.


C. 심장과 관련된 저혈압. 정상 심장보상 기전인 심박수 증가와 일회 박출량 증가의 장애로 인해 심장유입량이 감소하거나 총 말초혈관저항이 조금 감소하면 저혈압이 특히 잘 생기는 경향이 있다.


1) 심박동수 증가 장애. 베타-차단제 투여, 요독성 자율신경병증, 노화


2) 심박출량 증가 장애. 좌심실비대, 노화, 고혈압, 죽상동맥경화증, 심근석회화, 판막질환


2. 흔하지 않은 원인. 드물지만 근본적이고 심각한 원인이 있을 수 있다. 심낭 압전, 심근 경색증, 드러나지 않은 출혈, 패혈증, 부정맥, 아나필락시스, 용혈, 공기 색전증


3. 저혈압의 발견. 대부분 어지러움, 오심등을 호소하며, 근경련이 올 때도 있다. 또한 혈압이 위험할 정도로 낮게 떨어지도록 아무 증상이 없는 경우도 있다. 투석하는 동안 모든 환자의 혈압을 규칙적으로 측정해야 한다.


4. 처치. 환자를 골반고위 자세로 해준다(호흡상태가 허락되면). 0.9% 식염수 100ml, 또는 그 이상을 빠르게 정맥회로를 통해 주입한다. 초여과율을 가능한 한 0까지 내린다. 어떤 투석기계는 초여과율을 0까지 내리기가 불가능하다. 그 이유는 혈액부분의 압력이 높고, 투석액부분을 양압으로 할 수 없는 기계도 있기 때문이다. 계속 환자를 주의 깊게 관찰해야 하며, vital sign이 안정이 되면 초여과를 처음에는 천천히 다시 올릴 수 있다.


0.9%식염수 대신에 고농도 식염수, 포도당, 만니톨, 알부민등을 사용할 수 있다. 경련이 동반되지 않을 때 고농도액이 0.9%식염수보다 더 효과가 있지는 않다. 비강을 통한 산소공급이 심근운동을 증강시키거나 유지시키는데 도움을 주어 저혈압에 유익할 수 있다.


5. 예방.


1) 가능한 한 초여과조절기가 있는 투석기계를 사용한다.


2) 체중 증가를 1 kg/day이하로 한다.


3) 건체중이하로 초여과하지 않는다.


4) 투석액의 Na농도를 혈장의 농도와 같게 하거나 그 이상으로 유지한다.


5) 항고혈압제를 투석전에 투여하지 않고 투석후에 한다.


6) 혈류속도가 높거나 고효율투석기룰 사용할 때 중탄산염 투석액을 사용한다.


7) 필요한 경우 투석액의 온도를 34 - 36oC까지 낮추어 본다.


B. 근경련.


1. 원인. 투석중 근경련의 병인은 모른다. 3가지 가장 중요한 유발요인은 다음과 같다.


a. 저혈압. 근경련은 대부분 저혈압과 함께 나타난다. 비록 혈압이 적절하게 회복된 후에도 근경련이 계속될 수도 있다. 혈압이 떨어지지 않고 경련이 오는 경우는 적다.


b. 건체중 이하. 환자가 건체중이하로 탈수되었을 때 투석 후반부에 시작하여 투석후 몇시간동안 지속되는 심한 경련이 올 수 있다.


c. Na농도가 낮은 투석액의 사용. 혈장 Na농도가 갑자기 낮아지면 혈관이 수축한다. 아마 이런 이유로 Na농도가 낮은 투석액의 사용은 근경련의 발생이 높은 것과 관계가 있다.


2. 처치. 저혈압과 근경련이 같이 발생할 때 저혈압은 0.9%식염수 치료에 반응을 보이나 근경련은 지속될 수 있다. 근육에 분포한 혈관들은 고농도액으로 확장될 수 있다. 아마 이 때문에 고농도 식염수나 50% 포도당의 주입이 근경련의 응급치료에 매우 효과적이다. 이러한 고농도액은 주위 조직으로부터 혈관 쪽으로 삼투성 수분이동을 유발하여 혈액량을 유지하는데 도움이 된다. 고농도 식염수 주입으로 인한 Na축적으로 투석후 갈증이 올 수 있으므로 당뇨병이 없을 때는 고농도의 포도당을 주입하는 것이 더 좋다.


3. 예방. 생명에 위협이 되는 증상은 아니지만 투석을 일찍 끝내게 하는 가장 흔한 원인(약 20%)으로 알려져 있다. 어떤 근육에도 생길 수 있지만 다리, 발, 손에 잘 오고 투석 후반부에 잘 온다. 대개 저절로 없어 지며 10분 정도 지속하는 것이 보통이다.


저혈압 발생의 예방은 경련발생의 대부분을 예방할 수 있다. 투석간 체중증가가 심하여 초여과량이 많을 때 잘 발생한다. 투석간 체중 증가를 2 Kg 이내로 줄이는 것이 제일 좋은 예방법이다. 투석액의 Na치를 145 mEq/L나 그 이상 올리는 것이 도움이 될 수 있다. 이때 투석후 갈증과 투석사이의 체중 증가가 올 수 있다. 그러나 이런 여분의 수분 증가는 나트륨농도가 높은 투석으로 무리없이 제거될 수 있으며, 이는 아마 Na농도가 높은 투석액이 삼투적으로 작용하여 투석하는 동안 혈액량을 유지시키기 때문일 것이다(조직내 수분으로부터 재보충을 가속화시켜서).


다른 방법은 투석 2시간전에 quinine sulfate 260 mg이나 oxazepam 5 - 10 mg을 경구로 투여하는 것이다. 작용기전은 알려저 있지 않다. 또한 경련이 나타난 부위의 근육을 신장시키는 운동을 한는 것도 도움이 될 수 있다.


C. 오심과 구토.


1. 원인. 일반적인 투석치료시 10%정도에서 나타난다. 안정된 환자에서 나타나는 대부분은 아마 저혈압과 관계가 있다. 또한 불균형 증후군의 초기 증상이기도 하다.


2. 처치. 먼저 저혈압을 치료한다. 만약 오심이 계속되면 진토제를 투여할 수 있다.


3. 예방. 저혈압을 예방하는 것이 가장 중요하다. 투석 첫 시간동안 혈류속도를 30% 정도 감소시키는 것이 효과적일 수도 있다. 중탄산염 투석으로 바꾸는 것도 시도해 봄직하다.


D. 두통.


1. 원인. 흔하며 원인은 잘 알려져 있지 않다. 불균형 증후군의 한 증상이거나, 초산염 투석액과 관계가 있을 수 있다. 커피를 마시는 경우 투석치료동안에 혈액내 카페인 농도가 급격히 떨어져서 오는 금단증상일 수도 있다.


2. 처치. 아세트아미노펜 투여.


3. 예방. 오심과 구토 때와 같이 투석치료의 초기 단계동안 혈류속도를 감소시킨다. 중탄산염투석액으로 바꾸는 것도 때로 효과적이다.


E. 흉통과 요통.


흉통(흔히 요통을 수반)은 1 - 4%에서 온다. 원인은 모르지만, 보체활성화와 관계가 있는 듯하다. 협심증의 발생이 흔하며, 협심증뿐만아니라 용혈과 같은 흉통이 올수 있는 다른 원인도 감별해야 한다.


F. 소양감. 흔하다. 혈액투석환자 80%가 1회 이상 경험한 것으로 되 있다. 일반적으로 투석중이나 후에 가장 심하게 나타나지만 활동하지 않을 때나 침상 안정시 증가하기도 한다.


1. 원인. 잘 모른다. 혈중 요독소가 원인중 하나로 생각되어 왔다. 투석중이나 직후에 더욱 심해지는 것을 보면 이러한 독소들은 투석되지 않는 것 같다. 혈중 Ca와 P치를 곱한 값이 증가된 것도 한 원인일 수 있으며, 부갑상선 절제술후에 때로 소양증이 경감된 것으로 보아 부갑상선 호르몬도 연관이 있다고 본다. 원인은 어떠하든지 피부가 건조하면 더욱 악화될 수 있다.


알레르기 측면도 고려해야 한다. 히스타민을 분비하여 소양증을 일으킬 수 있으며, 알레르기 원인으로는 헤파린, 혈액투석관을 유연하게 하는 데 쓰이는 plasticizer, ethylene oxide gas등을 생각할 수 있다. 만성심부전증때 혈장 히스타민치가 증가하며, 소양감을 호소하는 투석환자에서 더 높은 경향이 있다. 투석환자의 피부에 mast cell 증식이 증가한다고 하지만 피부 조직검사에서 mast cell의 수는 소양증과는 관계가 없다. 일반적으로 투석환자에서 히스타민에 대한 피부반응이 감소되어 있지만, 소양증이 있는 환자는 없는 환자보다 반응이 더 크게 나타난다.


2. 진단. 피부 전체에 나타난다. 피부를 긁어서 표피박리, 출혈성가피, 농포, 태선화, 결절형성등이 올 수 있다.


3. 치료. 많은 치료법이 시행되고 있으나 진정으로 효과적인 치료는 없다. 신장이식술이 최선의 요법이다.


a. 일반적인 치료법. 라놀린이나 camphor가 함유된 피부연화제를 국소적으로 도포해 피부건조를 완화시켜 볼 수 있으나, 약 20%에서만 효과가 있다. ethylene oxide가 의심되면 감마선으로 멸균된 투석기로 바꾸어 본다. 여러사람이 심한 소양증이 발병하면 scabies도 생각해보아야 한다.


b. 자외선. 소양증을 경감시키는 것으로 보고되고 잇다.


c. 칼슘대사와 관련된 치료법. 고인혈증을 조정해야 한다. 이차적인 심각한 부갑상선 기능항진증과 골이영양증이 있으면서 소양증이 심한 경우 부갑상선절제술을 고려해야 한다. 그러나 수술전에 인결합제나 활성 Vit D3로 PTH의 감소를 시도해 보아야 한다.


d. 철 결핍. 철결핍을 교정함으로 호전된다는 보고도 있다.


e. 약물요법.


(1) Diphenhydramine, hydroxyzine

(2) Lidocaine

(3) oral charcaol

(4) Ketotifen


G. 발열과 오한. 혈액투석중 발생하는 발열반응의 원인은 세균에 오염된 물과 투석액에 의하여 내독소가 혈액내로 투입되거나, 감염된 동정맥루를 통하여 세균이 직접 혈관으로 침입하는 경우이다. 내독소에 의한 발열반응은 대부분 투석다음날 정상으로 회복되지만 세균감염에 의한 것은 2 - 3일 이상 계속 발열이 지속된다. 이러한 반응은 발열, 오한, 경직, 근육통, 혈역학적 불안정 상태가 투석 후반부에 나타나고, 발열물질에 대한 노출이 클 때는 패혈증에서 보는 소견을 볼 수 있다.


예방 및 치료대책은 우선 정수처리를 철저히 하고 수시로 오염여부를 검사하는 것이다. 투석에 사용되는 물을 AAMI 기준에 맞게 정수처리하는 경우 발열반응은 드물게 나타난다. 1990년에 조사한 자료를 보면 약 20%의 투석센터에서 한번늬 발열반응이 나타났고, 1,000회 치료당 한번 꼴로 발생한다. 발열반응이 증가하는 경우는 고유량 투석막을 사용하는 경우나 투석막을 재사용하는 경우이다. 중탄산염 투석액은 세균증식의 요인이 되나 통계학적으로 의미있는 증가는 볼 수 없었다. 중탄산염 투석액을 사용할 경우 사용후 24시간 이상 방치하거나 저장하여서는 안되며 세균증식이 의심되면 즉시 기계를 소독하여야 한다.


동정맥루가 있는 피부 주위에 감염이 있을 때는 사용하여서는 안되며, 세균감염에 의한 발열이라고 생각되면 세균배양검사결과가 나오기 전에 항생제치료를 하는 것이 좋다. 발열반응은 주로 투석수, 투석막, 기계등이 오염되어 내독소가 체내로 유입되면 일어나는데 이때 발열 cytokine이 증가한다. 그러므로 투석기와 투석수의 소독과 처리를 철저히 하고 특히 dialyzer를 재사용할 때는 내독소에 오염되어 있는지를 잘 검토해야 한다.


II. 흔하지 않으나 심각한 합병증.


A. 불균형 증후군.


1. 정의. 투석중이나 직후에 올 수 있는, 때로는 특징적인 뇌파검사소견을 보이는 전신적이고 신경학적인 일련의 증상이다. 초기증상은 오심, 구토, 안절부절, 두통이다. 더 심한 증상은 발작, 감각둔하, 혼수이다.


2. 원인. 확실치 않다. 뇌의 수분성분의 급격한 증가와 관계가 있다고 한다. 투석하는 동안 혈장용질의 농도가 급격히 낮아지면 뇌세포에 비해 농도가 낮게되어 수분이 혈장에서 뇌조직으로 이동하게 된다. 또한 투석하는 동안 뇌척수액의 pH가 급격히 변한 것과 관계가 있다고 하는 사람들도 있다.


10 - 20년 전에는 불균형 증후군이 큰 문제였는데, 그때는 BUN치가 아주 높은 급성요독증 환자의 투석을 길게 하는 것이 보통이었다. 지금도 오심, 구토, 두통등의 경미한 증상이 만성 투석환자에 나타나기도 한다. 또한 급성요독환자를 지나치게 투석했을 때 혼수나 발작같은 심한 불균형증후가 나타날 수 있다.


3. 처치.


a. 경증 불균형증후군. 오심, 구토, 안절부절, 두통과 같은 증상은 특이한 것이 아니므로 불균형으로 인한 것인지 확신하기 어렵다. 증상에 따라 치료한다. 급성뇨독증환자가 투석하는 동안 경한 불균형 증상이 나타났다면 혈류속도를 줄이고 계획했던 것보다 투석을 일찍 끝내는 것을 고려해야 한다. 근경련의 치료를 위해 고농도 식염수나 포도당액을 주입할 수도 있다.


b. 중증 불균형증후군. 발작,둔감, 혼수상태가 발생하면 즉시 투석을 끝내야 한다. 중증 불균형증후군의 감별진단은 신중해야 한다. 기도를 유지하고, 필요하면 인공호흡을 시행한다. 만니톨의 정맥주입이 유효하다. 불균형으로 인한 혼수라면 24시간 내에 회복해야한다.


4. 예방.


a. 급성투석시. 너무 과도한 처방은 않된다. 처음에는 BUN치를 30%정도 내에서만 감소시켜야 한다. 나트륨농도가 낮은 투석액을 사용하면 뇌부종이 악화될 수 있으므로 피해야 한다. 고나트륨혈증 환자인 경우 혈장 Na농도와 요독증을 동시에 교정하는 것은 피해야 한다. 고Na혈증환자를 가장 안전하게 투석하려면, 고Na혈증에 가까운 Na치의 투석액을 사용하며, 투석후에 5%포도당 주사액이나 0.45%식염수에 5%포도당액을 섞어 주입함으로써 고Na혈증을 서서히 교정한다.


b. 만성투석시. 나트륨농도가 적어도 140mEq/L인 투석액을 사용하거나, 포도당 200mg/dl을 포함한 투석액을 사용함으로써 발생률을 최소화 할 수 있다. 투석시작후 첫 30 - 60분 동안 혈류속도를 줄이는 것이 도움이 된다.


B. 과민성 반응(첫회 사용증후군).


투석기를 재사용 때와 반대로 처음 사용할 때 훨씬 자주 나타나기 때문에 과거에는 "첫회 사용증후군"이라 했다.


1. A 형 반응: 아나필락시스형.


a. 증상. 호흡곤란, 심정지, 사망에 이르는심각한 아나필락시스의 증상이 나타날 수 있다. 경한 경우에는 소양감, 두드러기, 기침, 재체기, 콧물, 눈물 등의 증상이 오기도 한다. 복통, 설사와 같은 위장관 증상이 오기도 한다. 대개 투석시작 몇분 내에 시작되나, 때때로 30분 또는 그 이후에 나타나는 수도 있다.


b. 원인.


(1) Ethylene oxide. 증상이 있는 환자 2/3에서 EO에 의해 변형된 단백질에 대응하여 생긴 IgE항체가 증가되어 있는 것이 발견되었다. 이 항체가 없는 환자에서 나타나는 A형 반응의 원인은 잘 알려져있지 않다. 1980년대말에는 섬관형투석기는 거의 전부 EOgas로 소독하였다. 현제는 EO에 의한 반응은 드물다.


(2) AN69와 관계된 반응. ACEI를 투약중인 환자에서 AN69막으로된 투석기를 사용할 때 발생. bradykinin system과 관계있는 듯.


(3) 투석액 오염.


(4) 재사용.


(5) 헤파린. 때로 아레르기반응이 온다. citrate 항응고법을 고려해 보아야.


(6) 기타. azide, acetate, 보체활성화


c. 처치. 즉시 투석을 멈추고, 혈액회로를 잠그고, 투석기와 혈액회로에 들어있는 혈액을 버린다. 즉각적인 심폐기능의 지지가 필요할 때가 있다. 증상에 따라 항히스타민제, 스테로이드제, 에피네프린을 사용한다.


d. 예방. 투석기 재사용, 전처리된 투석기 사용, potting compound가 없는 투석기 사용, 감마선으로 소독된 투석기, 적절한 세척


2. 비특이적 B 형 반응.


a. 증상. 흔하지만 대개 경증이다. 주요 증상은 흉통이다. 요통이 동반되는 수도 있다. 투석시작 몇분내에 시작되는데 한 시간이나 그 후에 나타나는 수도 있다.


b. 원인. 알려져 있지 않다.


c. 처치. 고식적이다. 비강으로 산소공급한다. 투석은 보통 계속할 수 있으며,증상은 한 시간후에 거의 사라진다. 심근허혈을 고려해야 한다.


d. 예방. 투석기 재사용. Homophan이나 합성막으로 투석기를 바꿔본다.


C. 부정맥.


선행된 심혈관 질환 즉, 관상동맥질환, 고혈압성 심근병증, 허혈성 심근병증, 비후성 심근병증, 전도계질환, 심낭질환등에서 전형적으로 나타난다. 혈청 전해질, 염기, 동맥혈 산소포화도의 변화가 부정맥을 유발할 수 있다. 많은 말기 신부전증 환자들이 복용하는 강심제가 부정맥을 유발할 수 있다. 투석환자의 약 10%가 심정지 때문이며 고K혈증이 관여한다고 하는데, 고K혈증의 심독성은 저Na혈증, 저Ca혈증, 산혈증이 동반될 때 심해진다. 저K혈증도 심근궤사, 부정맥을 유발할 수 있다.


투석액 때문에 올 수 있는 변화는: 1) Ca농도가 높은 투석액사용시 일시적인 고Ca혈증 2) 초산용액 사용시 중탄산염 소실로 일시적인 일시적인 산혈증 3) 중탄산염 투석액 사용시 일시적인 알칼리 혈증 4) 초산의 직접적인 심독성 5) 초산 용액 사용시 저산소 혈증이 올 수 있다.


만일 혈액투석중에 심한 부정맥이 나타나면 투석액 K가 2 mEq/L이하로 낮은 경우 이를 높여주어야 하고, 초산용액을 쓰고 있으면 중탄산용액으로 바꾸고, 투석액의 Ca농도도 3.0 mEq/L로 감소시켜야 한다. pH변화와 전해질 불균형으로 digitalis중독이 일어날 수 있어 투석액의 K농도가 2.0 mEq/L 이하인 투석액을 사용할 때는 주의를 요한다. 저Ca혈증과 고Ca혈증은 공히 부정맥의 빈도를 높인다.


기존 심혈관 질환이 없는 환자에서는 부정맥이 오는 경우는 적고, digitalis투여중인 환자와 기존심질환이 있는 경우 특히 주의를 요한다. digitalis는 확실한 이유가 있을 때 가능한한 최소의 용량을 투여한다. 요독증환자의 혈청에는 digoxin과 관련된 화합물이 존재하기 때문에 때로 digoxin을 복용하지 않는 환자에서도 핵의학 검사로 혈청 digoxin이 검출 되기도 한다.


D. 심장압전.


E. 두개내 출혈.


F. 발작.


1. 원인. 요독성 뇌병증, 투석불균형 증후군, 알루미늄 뇌병증, 고혈압 뇌병증, 두개내 출혈, 알콜 금단증상, 저칼슘 혈증, 저산소증(부정맥, 아나필락시스, 심한 저혈압, 공기 색전증)


2. 치료. 투석중지. 기도유지. 포도당, 칼슘등 검사를 위한 채혈. 저혈당 의심시 포도당 투여. 저맥내 diazepam, phenytoin 투여, 대사성장애에 대한 치료.


G. 용혈.응급상황일 수 있다.


1. 증상. 요통, 가슴 조임, 짧은 호흡. 만약 심한 용혈을 초기에 발견하지 못하면 고칼륨혈증으로 근무력증, 심정지가 올 수 있다.


2. 원인. 거의 대부분 투석액 문제로 온다. 때로는 롤러 펌프에의한 적혈구손상으로 올 수 있다.


a. 너무 뜨거운 투석액


b. 저농도 투석액


c. 투석액의 오염. 포르말린, 표백제(락스), 클로라민(상수도), 구리(동파이프), 질산염(물)


3. 처치. 혈액펌프를 즉시 중단하고 혈액회로를 막는다. 용혈된 혈액은 칼륨농도가 매우 높음으로 재주입해서는 안된다. 투석후에도 용혈을 일으킬 수 있으므로 잘 관찰해야 한다.


I. 공기 색전증.


1.원인: 음압 또는 양압에 의하여 공기가 혈관내로 들어가 발생한다. 대부분 경부, 때로는 흉부의 큰 정맥의 혈류중에 공기가 흡입되어 일어난다. 드물지만 혈관내의 주사, 채혈, 수혈 및 수액시 혈과내로 공기가 들어갈 수도 있다. 혈액투석시의 원인으로는:


① 동맥루순환의 음압


② 혈액투석회로의 연결부나 회로의 파열


③ 혈액펌프의 롤러가 지나는 부위의 파열


④ 생리식염수의 주입선이 clamp되어 있지 않은 경우


⑤ 투석을 마치면서 부주의로 공기가 들어 가는 경우


⑥ 공기검출기를 꺼 놓았을 때


2. 증상 및 병태생리. 환자의 자세에 따라 다르다. 앉은 상태에서는 공기가 심장으로 들어 가지 않고 뇌정맥으로 들어가 뇌정맥혈류의 폐쇄를 초래하여 의식상실, 발작, 심지어 사망하기도 한다.


수평으로 누운 자세에서는 공기가 심장으로 들어 가는 경향이 있어 우심실에서 거품으로 변하여 폐로 들어 간다. 이때 호흡곤란, 기침, 가슴 조임이온다. 안절부절하며 땀을 흘린다. 얼굴에 cyanosis가 온다.


공기가 폐의 모세혈관을 거처 좌심실로 들어 가면 동맥에 공기 색전증을 일으킨다. 소량 일때는 증상이 없지만, 50 ml(1 ml/kg)이상 일때는 저혈압과 율동부정(dysrhythmia)가 발생한다. 갑자기 300 ml이상 들어 가면 치명적일 수 있다. 기관지수축으로 기도내에 압력이 증가하고, 천명음이 들린다. 다른 증세들로는 저산소증, 탄산과잉증이 있다. 공기가 계속 들어가면 저혈압, 심장율동부정과 심혈관허탈(깺)이 온다. 우심실에 공기가 꽉차서 막으면 심박출량이 감소하여 곧 심근과 뇌에 허혈이 온다. 좀더 적은 량의 공기가 들어가면 폐동맥으로 들어가 폐혈관의 손상이 와서 폐모세혈관의 수축과 폐동맥고혈압, 폐부종이 발생한다.


사망할 수 있는 공기량은 정확하지 않으며 200 ml 이상이면 대단히 위험하며 치명적일 수 있다. 주입의 속도가 빠르면 60 ml정도의 공기도 위험하다.


종종 거품이 투석기의 정맥회로에서 보인다. 공기가 심장으로 들어 갔으면 독특한 거품나는 소리가 청진된다.


3. 처치. 혈액투석중에 발생한 경우를 주로하여 설명한다.


정맥회로를 막고 혈액 펌프를 끈다. 환자를 즉시 머리와 왼쪽 폐가 밑으로 가게 눕힌다. 마스크나 기관내 튜브를 통해 100% 산소를 공급하여 심호흡을 도와준다. 기침을 시킨다. 경피로 심장에 바늘을 삽입하거나 우심방으로 catheter를 삼입하여 공기를 흡입해낸다