[스크랩]진통제의 종류

■ 진통제의 종류

 

▶ 비마약성 진통제

비마약성 진통제는 크게 타이레놀(acetaminophen)과 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs : Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs)로 나뉩니다. 비마약성 진통제의 특성은 신체적· 정신적 의존성 및 내성이 없고, 해열 작용이 있습니다. 또한 약물의 용량을 증가시켜도 일정 용량 이상에서는 진통 작용이 더 상승하지 않고 부작용만 증가하는 천정효과(ceiling effect)를 가지고 있습니다.

 

비마약성 진통제는 많은 종류가 있지만 진통효과에는 큰 차이가 없으므로, 환자의 상태와 부작용을 고려하여 문제가 될 만한 부작용이 적은 약제를 선택하는 것이 중요합니다.

 

비스테로이드성 소염진통제의 흔한 부작용으로는 위장장애, 신장장애, 혈소판 억제, 천식 유발 또는 악화가 있습니다. 그러므로 혈소판 감소증이나  출혈 경향이 있는 경우, 위궤양과 위출혈이 있는 경우, 신장장애가 있는 경우, 또는 천식과 과민증이 있는 경우에는 비스테로이드성 소염진통제보다 타이레놀을 우선 고려합니다. 특히 비스테로이드성 소염진통제인 아스피린(aspirin)은 천식이 있는 환자에게는 금기입니다.

 

타이레놀(acetaminophen)은 소염 작용과 혈소판 억제 작용이 없으나, 고용량 투여 시 간 손상을 일으킬 수 있으므로 간 기능 장애의 우려가 있는 경우에는 비스테로이드성 소염제를 고려하는 좋습니다.

 

비마약성 진통제를 사용함에 있어서 우선 이전에 사용하였던 비마약성 진통제 중 효과적이면서 부작용이 없었던 것이 있는지 확인해 보는 것이 좋습니다. 그리고 천장효과가 있으므로 최대 투여량으로도 통증이 조절되지 않는 경우에는 WHO 3단계 진통제 사다리의 다음 단계로 넘어가야 합니다.

 

▶ 마약성 진통제

마약성 진통제는 약한 마약성 진통제와 강한 마약성 진통제가 있습니다. 우리나라에서 암성 통증에 흔하게 사용되는 약한 마약성 진통제에는 코데인(codeine), 트라마돌(tramadol) 등이 있고 강한 마약성 진통제에는 모르핀(morphine), 펜타닐(fentanyl), 옥시코돈(oxycodone) 등이 있습니다.

 

마약성 진통제를 장기간 사용하게 되면 내성(tolerance)과 신체적 의존성(physical dependence)이 올 수 있습니다. 그러나 내성이나 신체적 의존성을 마약중독(addiction)과 혼돈해서는 안되며, 통증이 있는 환자에서 마약중독은 아주 드문 일입니다. 또한 마약성 진통제는 천정 효과(ceiling effect)가 없기 때문에 통증 조절을 위해서 용량의 제한 없이 증량할 수 있으며, 용량의 증량이 마약중독을 의미하지는 않습니다.

 

●   모르핀(morphine)

모르핀은 서방정(MS contin)과 속효성 모르핀이 있습니다. 서방정(MS contin)의 경우는 10mg(갈색)과 30mg(보라색)의 두 종류가 있고 정제로 되어 있으며, 약 2~3시간 후 최대효과가 나타나고 12시간 정도 약효가 지속되는 지속형 제제입니다. 속효성 모르핀은 15mg(노란색)의 정제이며 1시간 정도 지나면 효과가 나타나기 시작하여 4시간 후면 사라지므로 서방정과 함께 사용되고 돌발성 통증에 효과적입니다.

       

 서방정은 나누거나 씹어 먹어서는 안 되며, 시간 간격을 지켜 규칙적으로 복용하도록 해야 합니다.

 

●  코데인(codein)

본래는 가래를 삭이는데  사용하는 약물(진해제)이며, 흡수된 코데인 중 약 10%가 모르핀(morphine)으로 변환되어 진통효과를 나타냅니다. 우리나라에서는 코데인(codeine)과 디하이드로코데인(dihydrocodeine)의 서방정이 중등도의 통증 조절과 기침억제를 위해 많이 사용되고 있습니다.

 

코데인은 가루약의 경우 상당히 쓰기 때문에 복용 시 구토를 느낄 수 있으며, 어떤 경우에는 졸음이 올 수 있으므로 약물 복용 시 자동차 운전이나 위험한 기계조작은 삼가해야 합니다.

 

●  옥시코돈(oxycodone)

현재 우리나라에는 옥시코돈의 서방정인 옥시콘틴(oxycontin)이 10mg, 20mg, 40mg의 세 가지 제형이 나와 있으며, 모두 하루 두 번 복용합니다. 옥시콘틴은 모르핀 서방정(MS contin)에 비해 더 빨리 작용하고 부작용이 덜하다는 장점이 있습니다.

 

●  펜타닐(fentanyl)

붙이는 진통제로 경구투여가 불가능한 환자에서 사용할 수 있습니다. 의사가 지시한 곳에 붙이도록 하며, 한 번 붙이면 3일 간 약효가 지속되므로 3일 마다 교환하도록 합니다. 장기간 한 곳에 붙일 경우 그 부위가 과민반응을 보일 수 있으므로 위치를 잘 조정해야 합니다. 현재 우리나라에서는 25㎍/hr와 50㎍/hr의 제제가 사용되고 있습니다.

 

●  트라마돌(tramadol)

약한 마약성 진통제로 주사제(50mg, 100mg)와 경구용제제(tridol 서방형 100mg)가 있습니다. 하루 400mg을 넘지 않도록 하며, 신기능이나 간기능에 문제가 있거나 고령인 경우는 용량을 줄여서 사용해야 합니다. 서방형 제제(tridol)는 100mg을 하루 두 번으로 시작하여 용량을 조절합니다.

 

마약성 진통제 부작용의 관리

 

●  변비

모르핀이 장관의 연동 운동을 억제하고 항문 괄약근의 긴장을 증가시켜 변비를 초래합니다. 마약성 진통제를 복용하는 경우에는 예방적으로 완하제를 사용합니다. 또한 물이나 주스, 채소, 과일 등을 충분히 섭취하는 것도 변비 예방에 도움이 됩니다.

 

●  구역/구토(nausea/vomiting)

모르핀 투여 시작 초기 또는 증량 시에 나타날 수 있습니다. 내성이 생기기 쉽고, 통상적으로 1~2주 정도 지나면 없어질 수 있습니다. 구역이나 구토 증상이 있을 경우 의사나 간호사에게 이야기 하도록 하며, 증상이 심한 경우는 약제를 바꾸거나 항구토제를 사용합니다.

 

●  진정/졸림(sedation/somnolence)

  치료 시작 초기나 증량 시에 나타납니다. 이러한 증상이 오래 지속되지는 않지만 증상이 심한 경우에는 진통제를 바꾸거나 졸음을 줄이는 약을 처방 받을 수 있습니다.

 

●  호흡 억제(호흡이 느려짐)

호흡이 느려지는 증상은 약의 용량을 증가시킬 때 아주 드물게 나타날 수 있는 증상으로, 호흡수가 1분에 10회 이하인 경우에는 약의 복용을 중단하고 의료진에게  알려야 합니다. 통증 자체가 호흡 억제를 길항하고 있기 때문에 통증이 있을 경우에는 호흡 억제가 오는 경우가 드물고, 통증이 소실되면서 호흡 억제가 오면 의심할 수 있습니다.

 

●  기타 올 수 있는 부작용

모르핀을 경막외 투여할 때 전립선 비대증이 있는 경우에는 배뇨 장애가 나타날 수 있습니다. 이런 경우에는 다른 마약성 진통제로 바꾸도록 합니다. 그 외 어지럼증, 피부발적 등이 드물게 나타날 수 있으나 대체로 심각하지는 않으며, 증상이 나타나면 의료진에게 이야기하여 대처하도록 합니다. 

 

▶ 진통보조제

원래 개발된 목적은 진통이 아니지만 신경병증성 통증, 골성 통증 등 진통제의 효과가 낮은 특정 통증에서 진통 효과가 있습니다. 진통 보조제는 WHO 3단계 진통제 사다리의 어느 단계에서도 사용이 가능합니다.

 

신경병증성 통증과 골성 통증에 쓰이는 약제의 종류는 다음과 같습니다.

 

[신경병증성 통증의 진통 보조제]

종류	약제	적응증 및 효과	부작용 및 주의사항
항우울제	아미트립틸린(amitriptyline) 이미프라민(imipramine) 노르트리프틸린(nortriptyline) 파록세틴(paroxetine)	→ 통증의 보조제로 진통제로서 작용하며 화끈거리는 지속성 신경병증성 통증에 효과적임 → 통증과 우울증이 있는 수면장애에도 유용함 → 취침 전에 투여	주의: 심근경색 회복초기 및 부정맥이 있는 경우 (순환기계에 영향을 미쳐 심근경색이 악화될 수 있기 때문) 부작용: 입 마름, 졸음, 변비, 현기증
항경련제	가바펜틴(gabapentin) 카르바마제핀(carbamazepine)	→ 통증의 보조제로 진통제로서 작용함 → 말초 신경 장애에 따른 급성 통증에 사용됨 → 암에 의한 신경 손상에 효과적임	부작용: 백혈구· 혈소판 감소, 간장애     가바펜틴-초기에는 어지러움, 졸림
스테로이드	덱사메타손(dexamethasone) 프레드니솔론(prednisolone)	→ 종양 및 신경 주위의 부종을 감소시키므로 뇌압 상승, 척수 신경 압박, 전이성 골통증, 신경 침범에 의한 증상에 효과적임 → 식욕 증진 효과, 행복감, 편안암 등을 제공	부작용: 경구와 식도의 캔디다증, 근육 쇠약, 고혈당증, 체중 증가, 급성 신경증, 위장관 장애(예방을 위해 제산제 병용 투여) 주의: 최소의 효과량을 투여하고, 중단 시 서서히 감량한다.
벤조다이아제핀계	디아제팜(diazepam) 로라제팜(lorazepam) 미다졸람(midazolam)	→ 진통 효과는 없으며 급성 불안증과 통증과 관련된 근육 경련에 사용됨	부작용: 호흡억제
페노사이아진계	클로르프로마진(chlorpromazine) 할로페리돌(haloperidol)	→ 진정제로서 진통 효과는 없으며 마약성 진통제의 보조제로 사용됨	부작용: 졸음, 기립성 저혈압, 추체외로 증상

 

[골성 통증의 진통 보조제]

종류	약제	적응증 및 효과	부작용 및 주의사항
비스포스포네이트계	파미드로네이트(pamidronate) 에티드로네이트(etidronate)	→ 골 전이에 의한 통증 조절 및 골절 예방 → 골 전이에 따른 고칼슘혈증 조절	부작용: 파미드로네이트- 권태감, 구역, 설사   에티드로네이트- 발열, 경련
	칼시토닌(calcitonin)	→ 고칼슘혈증 조절 → 골 전이에 의한 통증 조절 및 골절 예방 → 만성 신경병증성 통증에도 효과적임	부작용: 안면 홍조, 구역, 구토, 설사