[스크랩]간절제술 2

간암의 치료는 크게 비수술적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있다. 비수술적 치료로는 국소 요법으로 암 병소에 가는 바늘을 주입하여 에탄올을 주입하거나 고주파 열을 이용하여 치료하는 방법과 간동맥 색전술이 있다. 본원에서는 간경화 환자에게서 합병증을 최소화하면서 치료목적에 쉽게 도달할 수 있는 에탄올 주입법을 많이 시행하고 있다. 간암 환자에게 가장 많이 시술되고 있는 간동맥 색전술은 간암에 분포하고 있는 혈관에 항암제를 주입하고 그 혈관을 차단하여 종양을 괴사시키는 치료이다. 수술적 치료는 간기능이 어느 정도 유지되고 크기가 작거나 숫자가 적은 경우에 시행할 수 있으며 재발빈도가 다른 치료에 비해 낮으며 장기 예후도 가장 좋다.

1. 어떤 환자가 절제 수술대상이 되는가?

1) 간기능이 좋아야 한다. 전신마취에 견딜 수 있을 정도로 전신상태가 건강함은 물론 간기능이 좋아야한다. 간암은 많은 경우 말기 간기능 부전, 즉 간경변 상태를 동반하고 있어 수술이 곤란한 경우가 많다. 따라서 간암의 병기나 간질환의 상태와 정도에 따라 적절한 방법이 선택되어야 한다. 간경변증을 가진 경우 종양의 크기에 따라 어느 정도 절제함으로써 완전 절제가 되며 어느 정도까지 절제해도 남은 간으로 신체의 대사를 충분히 감당해 낼 수 있느냐를 미리 평가해야 한다. 일반적인 간기능 검사로서 간의 효소 검사 즉 AST 및 ALT 검사는 기본이며 단백합성능력을 대변해 주는 알부민 수치가 3.0gm/dl 이상이며 황달이 없어야 한다. 이 외에도 여러 가지 간기능 검사를 종합한 방법인 Child 분류법을 기본으로하며 Child 분류 A에 속할 때 간절제수술이 가능하다. 그러나 간외과 의사들은 간절제 기준으로 도쿄대학교 마쿠우치 교수가 제시한 기준(그림 1)을 가장 즐겨 사용하는 편이다. 이 표에서 보여주듯이 복수가 없어야하고 혈청 빌피루빈치가 1gm/dl 미만일 때 충분한 간절제를 할 수 있다. 복수와 황달이 없다하더라도 인도사이아닌 그린(ICG)이라는 녹색의 액체를 정맥 주입하여 일정시간 후 혈액내에 얼마나 남아 있는가를 측정은 eieksgl 유용한 검사이다. 즉 간의 색소배출능력을 측정함으로서 간의 전반적인 대사능력을 간접적으로 알아보는 것이다. 즉 ICG 배출 검사에 따른 역동적인 간기능 정도에 따라 절제범위를 선택한다.  

 

 

〔그림 1〕간경화증의 정도에 따른 간절제 범위 기준

 

2) 암의 크기나 위치 상 절제가 가능해야 한다. 크기가 너무 큰 경우에는 절제가 쉽지 않고, 수술 후 합병증 발생율이 높으며, 떼어냈다 하더라도 재발율이 높다. 또한 간암이 중요한 혈관이나 구조물을 침범했으면 절제가 곤란하다. 그렇다 하더라도 간암이 문맥이나 간정맥에 침범했을 때 절제 가능한 위치라면 절제하는 것이 기타 어떤 치료방법 보다 예후가 좋은 편이다. 종양의 크기가 크다 하더라도 중요 혈관에 침범이 없으며 절제 후 남게 될 간이 충분하다면 절제수술 후 간동맥을 통한 항암치료를 통하여 치료효과를 기대할 수 있다. 종양의 개수가 여러 개라 하더라고 한쪽으로 국한되어 있다면 이것도 절제 대상에 포함된다. 절제하고 남는 간에 또한 작은 종양이 있다면 큰쪽은 절제하고 남게 되는 간종양에는 에탄올주입이나 고주파열치료를 병합하여 치료할 수도 있다.

 

3) 간 이외의 장기에 암이 퍼져 있지 않아야 한다. 간암은 폐, 부신, 뼈, 뇌 등으로 전이하기도 하며 전이가 있는 경우에는 수술의 대상이 되지 않는다.

2. 수술방법

1) 부분절제술 및 간엽절제술 : 절제수술은 최적절제를 목표로 하며 저중심정맥압 마취기법과 초음파분쇄흡인 절제기구의 도움으로 출혈을 최소화하면서 절제수술을 시행하게 된다. 간경화로 인하여 제한적 간절제를 시행할 경우 초음파유도하에 종양을 공급하는 문맥지를 확인한 후 염색약을 주입하여 절제범위를 표시한 후 절제를 시행한다(그림 2 & 3). 간엽절제수술은 전통적인 간엽절제수술이며 병소부위측 즉 좌측 혹은 우측 간 문맥과 간동맥을 결찰하여 변색되는 범위에 하당하는 간엽을 절제하는 수술을 의미한다.(그림 4) 

    

                       1) 초음파 유도하에 간문맥분지에 염색약 주입           2) 변색된 구역경계부에 전기소작기로 표시

 

           

                      3) 문맥차단하에 초음파분쇄기(CUSA)를                     4) 8번 분절 절제후의 모양

                          이용하여 변색된 8 번 분절 절제 장면

 

 〔그림 2〕간경화증으로 인하여 역동적 간기능이 부족한 경우 부분절제수술 단계의 모식도

                          

                                                   

 

〔그림 3〕경화증 환자에서 간종양을 포함한 분절 절제수술

 

                                                                            A                                             B                                        C

〔그림 4〕간 우엽 대부분을 차지하고 있는 간암(A), 절제된 간우엽(B), 우엽절제후에 남은 간좌엽(C)

 

2) 복강경 간절제술 : 간절제수술을 위하여 복부절개창이 다른 수술에 비하여 수술창이 큼으로서 수술 후에 발생하는 수술창의 합병증이 다른 복부수술에 비하여 높은 편이다. 따라서 수술 직후 뿐만 아니라 말초 감각신경의 손상에 의한 통증이 비교적 오래가는 경우도 있다. 수술절개 부위의 흉터도 다른 수술보다 크기때문에 근래에는 간절제수술에도 수술절개 창을 최소한으로 하는 복강경 간절제수술을 부분적으로 시행하고 있다. 다만 이 수술은 복강경으로 접근이 가능한 좌측간 혹은 우측 앞쪽 및 하부에 발생한 경우에 수술이 가능하다(그림 5).

〔그림 5〕복강경 간절제수술 장면