[자료] 유방암에 관해

유방암과 발생원인    우리나라는 구미 선진국에 비해 유방암 발생률이 상대적으로 매우 낮았으나 서구식 생활습관을 따라가면서 그 발생 빈도가 해마다 증가하여 2001년부터는 위암을 제치고 여성 암의 1위를 차지하게 되었습니다. 또한 우리나라 유방암은 서구의 최대 발생 연령이 50대인 것에 비해 그보다 이른40대에 빈도가 높고 젊은 연령층에서 많이 발생하는 것이 특징입니다. 지금까지 유방암의 원인을 밝힐 수 있는 중요한 증거들은 여러 가지가 있는데, 이중에서 여성의 생리, 출산력과 관련된 사항으로 특히 여성호르몬이 중요한 역할을 할 것으로 생각되고 있습니다.    1) 유전요인 전체 유방암의 5∼10% 정도가 유전과 관련이 있으며, 나머지 90% 이상은 여러 가지 위험 인자들의 상호작용에 의해 발생합니다. 유방암 환자의 직계 가족 (딸, 여형제)은 유방암을 가질 확률이 일반적으로 2~3배 정도가 된다고 보고되어 있으며, 어머니와 자매 모두가 유방암인 여성의 경우에는 약 8∼12배의 위험성을 가지는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 가족력이 강하게 의심이 될 때는 전문가와 상의하여 정기적인 검진에 더욱 신경을 써야 합니다.    2) 호르몬 요인 폐경 후의 여성호르몬 치료는 폐경기 증상의 완화, 골다공증의 예방 등 여러가지 장점으로 인하여 그 사용이 증가해오고 있습니다. 그러나 여성호르몬을 꾸준히 투여하는 경우에 유방암이나 자궁내막암의 발생률이 증가할 수 있으므로 투여 전 유방암과 자궁내막암에 대한 검사가 필요하며, 호르몬 치료를 받는 경우에는 꼭 1년에 한 번씩은 전문가로부터 이에 대한 검사를 받는 것이 안전합니다.    3) 연령 및 출산/수유 요인 대부분의 유방암은 40세 이후의 여성에서 발견되며 연령이 많아지면서 빈도도 높아집니다. 또, 자녀를 적게 두었거나 또는 늦게 첫 자녀를 둔 경우(30세 이후) 그리고 수유를 하지 않은 여성, 초경이 일찍 시작되었거나 월경력이 긴 사람에게서 유방암 발생 가능성이 높습니다.

	[임상양상]
	유방암의 초기에는 대부분의 경우 아무런 증상이 없으며, 어느 정도 진행이 되면 유방에 덩어리가 만져지게 되고 심한 경우에는 유두에서 피가 섞인 분비물이 나올 수도 있습니다. 또한 젖꼭지에 잘 낫지 않는 습진이 생기는 경우에도 유방암을 의심할 수 있습니다. 유방암이 아주 심하게 진행된 경우에는 유방 피부가 움푹 패이고 피부가 빨갛게 부으며 통증이 있거나 열감을 수반하게 되는데 이를 염증성 유방암이라고 합니다. 이러한 경우에는 병의 경과가 매우 빨리 진행하는 좋지 않은 예후를 나타냅니다.

	[진단]
	유방암의 진단방법    유방 병소의 진단은 자가검진 및 임상진찰, 방사선 검사(유방촬영술, 유방초음파술 등), 생검 등이 있습니다.    1) 유방자가검진 유방암의 조기진단을 위하여 자가 검진을 널리 권하고 있으며, 유방암 환자의 70% 이상이 자가검진에 의해 진단된다는 사실에 주목하면 이것은 꼭 필요하다고 할 수 있겠습니다. 폐경기전 여성에서 유방자가검진의 적절한 시기는 매월 월경이 끝난 직후인데 이 때가 유방이 가장 부드럽기 때문입니다. 유방자가검진 방법은 손가락 3개를 모아서 유방조직을 부드럽게 둥글리는 형태로 촉진합니다. 유방자가검진을 할 때는 유방의 크기와 대칭성, 덩어리, 움푹하거나 평평한 곳, 피부 색깔, 부종, 유두 크기와 모양, 발진, 궤양 또는 분비물 등의 사항들을 주의 깊게 보아야 합니다.    2) 임상진찰 전문의에 의한 임상진찰은 유방암의 발견과 병기 결정에 중요한 역할을 합니다. 자가검진에서 찾지 못한 유방암을 임상진찰로 발견할 수 있습니다.    3) 유방촬영술 90∼95%의 정확성을 보이고, 조기에 암을 진단할 수 있는 가장 이상적인 방법입니다. 그러나 젊은 여성에서는 유방에 섬유질이 많아 유방촬영술만으로 완전한 진단을 하기에는 다소 무리가 있습니다.    4) 유방초음파술 젊은 여성에서 유방조직의 밀도가 높아 유방촬영술에서 종괴를 관찰하기 어려울 때 유용한 진단방법입니다. 유방낭종의 경우 90∼99%의 확진을 내릴 수 있으나, 확실한 암의 진단 구분은 어렵습니다.    5) 자기공명영상 (MRI) 과거에 수술이나 방사선 치료를 받은 유방암을 검사하거나, 유방 보존술의 가능성을 알아 보는 데 사용할 수 있으며, 어떤 경우에 MRI가 가장 도움이 되는 지에 대해서 임상 연구 중에 있습니다.    6) 생검 암을 확진하는 최종적인 방법으로서, 과거에는 수술을 통하여 주로 시행하였으나 최근에는 침, 총, 맘모톰 등을 이용한 간단한 방법으로 시행합니다.  유방암의 병기 (Stage)    유방암이라는 진단이 내려진 경우, 암이 어느 정도 퍼져 있는지, 원격장기로 전이했는지에 대해 검사를 합니다. 그 결과, 암이 퍼져 있는 정도에 따라 치료법이 달라집니다. 이처럼 암이 퍼진 정도를 병기라고 하며 다음과 같이 분류합니다.     1기 암의 크기가 2cm 이하이며, 겨드랑이 밑의 림프절로는 전이하지 않은 상태입니다. 즉 유방의 밖으로 퍼지지 않았다고 여겨지는 단계입니다.     2기 2기는 2a기와 2b기로 나뉩니다.        2a기 암의 크기가 2cm이하이면서 겨드랑이 밑의 림프절이 3개 이하로 전이되었거나, 겨드랑이 밑의 림프절로는 전이되지 않았지만 암의 크기가 2-5cm인 상태를 2a기라고 합니다.        2b기 2b기는 겨드랑이 밑의 림프절로는 전이 되지 않았지만 암의 크기가 5 cm 보다 크거나, 암세포가 겨드랑이 밑의 림프절에 3개 이하 침범되면서 암의 크기가 2~5 cm 인 상태를 말합니다.     3기 3기는 3a기, 3b기, 3c기로 나뉩니다.        3a기 암의 크기가 5cm 이하이면서 4~9개의 겨드랑이 밑 림프절이 암세포로 침범된 상태, 또는 암의 크기가 5 cm 이상이면서 겨드랑이 밑 림프절이 9개 이하로 침범된 상태입니다.        3b기 암이 흉벽을 침범했거나, 피부 궤양을 동반하면서 주변에 다른 종괴를 형성하였거나, 이 두 가지 모두를 가지고 있으면, 겨드랑이 밑 림프절로 암세포가 전이되지 않았어도 3b기에 속합니다. 또한, 이 경우 암세포가 침범된 겨드랑이 림프절 개수가 9개 이하 일 때에도 3b기에 해당합니다.        3c기 암의 크기와 상관 없이 10개 이상의 겨드랑이 밑 림프절에 암세포가 침범되었거나, 쇄골의 위나 아래의 림프절로 전이를 한 상태입니다.     4기 암이 뼈, 폐, 간장, 뇌 등의 원격장기로 전이한 진행성 유방암입니다.  염증성유방암    이 형태의 유방암은 위에서 열거한 병기의 분류에는 부합하지 않은데, 유방 전체가 빨갛게 붓고 열감이 수반되는 형태의 병으로, 진행이 빠르며 다루기 힘든 유형입니다.

	[치료]
	유방암의 치료    1) 수술 수술은 유방암 환자의 가장 필수적인 치료법으로서, 수술의 성공 요건은 암 조직이 국소 영역에 국한되어 있을 때 제거하는 경우뿐입니다. 암 조직을 모두 제거하기 위하여 유방암 근처의 정상 유방조직도 같이 제거합니다. 유방암 수술의 종류는 다음과 같습니다.       (1) 유방보존술 유방보존술을 받은 후에는 반드시 방사선 치료를 받아야만 국소 재발을 줄일 수 있습니다.        종괴절제술 (lumpectomy) 원발 종양의 종괴만 제거하고 겨드랑이 밑의 림프절을 떼어내는 수술로서 종양의 크기가 5 cm 이하인 단일 종양인 경우에 시행할 수 있습니다.        부분절제술 (segmental lumpectomy) 종양주위의 정상 유방조직까지 좀 더 여유를 가지고 떼어내는 방법으로, 유방보존술의 도입기에 많이 이용되었으나 점차 종괴절제술로 치환되고 있으며, 종괴 절제술의 적용 경우와 동일합니다.       (2) 유방절제술        변형근치절제술 (modified radical mastectomy) 과거에 시행하던 근치적 절제술(radical mastectomy)은 유방 조직 전체와 겨드랑이 밑의 림프절 뿐만 아니라 가슴 부분의 근육까지도 모두 제거하는 큰 수술이었습니다. 그러나, 변형근치절제술은 우리나라에서 가장 많이 사용되고 있는 방법으로 유두와 피부를 포함한 유방조직 전부와 겨드랑이 밑의 림프절만을 일괄 절제하는 방법입니다. 따라서, 근치적 절제술에 비하여 팔의 이용면과 기능면을 고려한 수술 방법으로 팔의 부종발생이나 어깨기능의 장애가 적다는 것이 장점입니다.    2) 방사선 치료 방사선치료는 암이 발생했던 유방이나 림프절에 남아 있는 미세한 암세포를 파괴하는 작용을 합니다. 유방 보존술 후 국소재발 방지를 위하여, 또는 유방 절제술 후 종괴가 5 cm 이상이거나 암세포가 다수의 겨드랑이 림프절에 전이되어있거나 (4개 이상) 암이 흉곽근육이나 늑골에 접해 있는 경우에는 약 6주 정도의 방사선 치료를 합니다. 치료 부위는 겨드랑이와 유방, 흉곽의 인접 림프절에 직접 조사합니다. 방사선치료 자체는 통증이 없으며 하루에 치료 받는 시간은 보통 20-30분 동안으로 일주일에 5일간 약 5-6주 정도 받게 됩니다.    3) 수술 후 보조요법 지금으로부터 100여년 전에는 유방암이 림프관을 따라 국소적으로 전이된다고 생각하고 유방, 유방부위의 피부, 흉근 및 액와 림프절을 전부 절제해내는 대수술인 근치적 유방절제술을 시행하였습니다. 그러나 이와 같은 근치적인 수술 방식으로도 재발을 줄이거나 생존기간이 연장되지 못하였고, 오히려 팔의 부종, 어깨 기능의 장애, 미(美)적인 문제 등의 부작용만 증가하게 되어 이에 근치적 유방절제술의 효용성에 대한 의구심이 일어나게 되었습니다. 또한, 외과적 수술만 한 환자의 경우에, 림프절 전이가 없던 환자의 20%, 림프절 전이가 있던 환자의 약 50-75%는 암이 재발하게 되며 이로 인하여 결국 사망에 이를 수 있다는 임상 관찰을 통해, 유방암의 근치적 수술 후 재발의 이유가 외과적인 불충분한 절제보다는 수술 당시에 이미 눈에 보이지 않는 현미경적인 암세포가 전신적으로 퍼져있기 때문이라는 이론이 확립되게 되었습니다. 이러한 배경 하에 유방암에 대한 보조요법이 등장하게 되었고, 수술적으로 절제 가능한 유방암의 보조적 치료는 유방암의 일차 치료인 국소적인 수술을 시행한 후 미세병소(micrometastasis)를 제거하고 재발을 억제함으로써 무병상태를 지속시키어, 궁극적으로 장기적인 생존과 삶의 질을 향상시키는데 그 목적을 두고 있습니다. 최근 약 20년 동안 많은 임상 연구와 전문가들의 논의를 통하여 유방암의 보조적 치료가 재발율을 40-50% 감소시키고 사망률 역시 25-30% 이상 유의하게 감소시킨다는 것을 증명함으로써 현재는 전세계적으로 수술 후 보조적 전신 항암화학요법 혹은 호르몬 요법을 실시하고 있습니다.          (1) 항암화학요법 (chemotherapy) 진단당시 예후가 매우 좋을 것으로 예상되는 일부의 환자들을 제외하고는 대개 수술 후 항암화학요법을 권고하게 됩니다. 즉, 수술 당시 림프절 전이 소견이 있는 경우, 또는 림프절 전이가 없더라도 에스트로겐 호르몬 수용체 음성이거나 종양의 크기가 2 cm 이상인 경우에는 수술 후 보조 항암화학요법의 대상이 된다고 할 수 있습니다. 최근에는, 암의 크기가 1 cm 이상만 되어도 항암화학요법의 시행을 고려해야 할 정도로 보조항암화학요법의 적응증이 확대되었습니다. 따라서, 유방암으로 수술을 받은 모든 환자들은 종양내과 담당 주치의로 부터 항암치료의 효과, 부작용 등에 관해 충분히 설명을 들은 후 보조항암화학요법의 시행을 결정하는 것이 중요합니다. 항암화학요법에 사용되는 항암제는 대부분 주사제로서 정맥을 통하여 혈관 내로 주입됩니다. 수술 후 항암치료의 종류는 유방암의 병기와 림프절 전이의 수 등에 따라 차이가 있을 수 있으며, 일반적으로는 두 세가지의 항암제를 복합하여 매 3-4주 간격으로 4-6회 반복하게 됩니다. 항암제는 대부분 외래에서 시행하게 되며, 치료하는 동안 의사와 간호사는 혈액검사와 문진을 통하여 치료의 부작용이 어떤지 검사하게 됩니다.          (2) 호르몬요법 (hormone therapy) 유방암에서 수술후 보조호르몬요법의 시행여부는 전적으로 암세포의 호르몬 수용체 발현여부에 따라 결정됩니다. 즉, 호르몬 수용체가 양성인 모든 환자가 호르몬 요법의 대상이 되며, 호르몬 수용체가 음성인 경우에는 호르몬 요법의 적응이 되지 않습니다. 지금까지 항암 치료가 끝난 후 5년 간의 타목시펜 (tamoxifen) 투여가 표준적인 치료 방법이었습니다. 그러나, 최근에는 폐경이 된 환자들에게 아로마타제 억제제의 효과가 발표되고 있어, 향후 호르몬 수용체가 발현된 폐경 후 유방암 환자들의 치료 성적을 좀 더 향상시켜줄 것으로 기대하고 있습니다.

	[합병증/예후]
	수술로 인한 부작용    수술 후 유방암 환자에게 몇 가지 부작용이 있을 수 있지만, 환자의 생명을 위협하는 심각한 부작용은 거의 없습니다. 후유증으로는 겨드랑이 부위에 물이 고이는 경우 (장액종), 감각신경 손상으로 인한 이상감각, 그리고 림프부종이 있을 수 있습니다. 림프부종이란 수술을 받은 쪽의 팔이 붓는 것을 말하며, 수술로 인해 림프액이 적절하게 빠져나가지 못하고 팔에 남아있기 때문에 발생합니다. 따라서 림프부종이 발생하지 않도록 하는 것이 가장 중요하겠습니다.    아래와 같은 사항을 실천하시면 림프부종 예방에 많은 도움이 됩니다.    수술 받은 쪽 팔에서 채혈하거나 주사를 맞지 마십시오.     혈압은 수술 받지 않은 반대편 팔을 통해 측정하십시오.     격한 운동이나 무거운 물건을 드는 것은 가능한 피하십시오.    될 수 있으면 수술받은 쪽의 팔을 올리십시오.    꽉 끼는 반지는 피하십시오.     화상, 손상 등 가능한 외상을 피하도록 하십시오     산책, 수영, 에어로빅, 자전거 타기 등의 적절한 운동을 하는 것이 좋겠습니다.  방사선치료 부작용    가장 흔한 합병증은 피부 자극, 유방내 부종, 햇볕에 탄 효과 등입니다. 그러나 피부 반응은 6개월-12개월 후면 없어집니다. 또한 방사선치료로도 림프부종이 생길 수 있으며, 대개 치료 후 3-4주 후에 나타나게 됩니다.  항암화학요법의 부작용    모든 종류의 화학요법은 부작용이 있습니다. 가장 흔한 부작용은 구역, 구토, 전신 쇠약, 탈모, 백혈구 수치 저하, 조기 폐경 등 입니다. 그러나, 부작용은 대개 일시적이며 환자마다 차이가 큽니다. 이런 부작용은 환자 분에게는 매우 힘들겠지만, 구토를 완화시키는 약제들도 많이 개발되어 환자 분에게 부담을 줄일 수 있고, 가발도 많이 개발되어 머리가 빠진 사실을 알기 힘든 경우가 많습니다.  호르몬치료의 부작용    항호르몬 치료제인 타목시펜 (tamoxifen)을 사용하는 경우에 폐경후 증상 (안면 홍조), 정맥혈전증, 자궁내막암의 발생 증가와 같은 몇 가지 부작용이 있을 수 있습니다. 그러나, 타목시펜은 반대편 유방암의 발생을 50% 정도 감소시킨다는 것이 알려져 있어서, 암의 재발을 방지시키는 효과가 이러한 부작용보다는 훨씬 크다는 것을 알아야 합니다.

	[주의사항]
	유방암 치료후 추후관리의 중요성    유방암 치료가 완전히 끝난 뒤에도 정기적으로 의사의 진찰을 받는 것이 아주 중요하며, 특히 재발의 가능성이 높은 환자의 경우에는 더욱 필요합니다. 미국 임상암학회, 유럽 암학회, 종양학 교과서 등에서는 공통적으로 다음과 같이 권고하고 있습니다.    1) 의사의 진찰  유방암에 걸린 여성은 치료를 끝낸 뒤 3년 간은 3-6개월에 한번씩  다음 2년 간은 6-12 개월에 한번씩  다음에는 일년에 한번씩    2) 유방 촬영술 정상적인 유방에 대한 유방 촬영술을 매년 한 번씩 시행    3) 유방 자가 검진 매월 한 번씩 유방 자가 검진을 시행하여 유방에 변화가 있는지 관찰    4) 유방암 재발 확인 검사 유방암이 재발했는지 알기 위한 목적으로 유방암 치료가 끝난 모든 여성에 대하여 뼈의 핵의학 검사, 흉부 X-ray 검사, 종양 표지자 검사, 간의 초음파 촬영, CT 촬영 등을 반드시 할 필요는 없으며, 이는 미국이나 유럽 암학회에서도 밝힌 내용입니다. 예를 들어 증상이 생기기도 전에 아주 작은 재발을 미리 발견하여 좀 더 일찍 치료하는 것과 증상이 생기고 난 뒤에 재발을 진단하여 치료 하는 것이 치료 결과나 환자 예후의 측면에서 모두 큰 차이가 없기 때문입니다. 그러므로, 이러한 검사들은 증상 없는 아주 작은 재발을 일찍 발견하여 조기 치료를 위한다기 보다는, 만일 재발한다면 언제 어떠한 치료를 하는 것이 좋을까를 보기 위함이 더 큰 목적이라고 할 수 있습니다. 유방암 재발확인 검사는 수술 후 전이가 의심되는 증상이나 징후를 보이는 경우에 한하여 시행하는 것이 종양학 교과서에서도 일반적으로 추천되는 방법입니다.

내용출처;서울아산병원