자궁암

자궁은 경부와 체부로 구성된 근육성 장기이다. 이들 부위는 각각 중층 편평 상피와 단층 원주 상피로 덮혀 있다. 자궁 외경부를 덮고 있는 중층 편평 상피와 자궁 경관을 덮고 있는 단층 원주 상피의 접합부(대체로 해부학적 자궁 외구와 일치함)에서 편평 세포 암종이 잘 발생한다. 이 암을 흔히 자궁(경부)암이라고 부른다. 자궁 내막과 자궁 경관을 덮고 있는 단층 원주 상피에서 선암종이 발생한다. 유감스럽게도 우리나라 여성에서 제일 빈발하는 암이 자궁 경부암이고, 여자 암환자의 사인 중 으뜸가는 것이 바로 이 자궁 경부암이다. 우리나라 여성의 자궁 내막암은 비교적 드물다. 이와는 대조적으로 서구나 미국과 같은 의학적 선진국에서는 자궁경부암은 최근 드물게 관찰되고, 자궁 내막암이 상대적으로 많이 관찰된다. 이러한 결과는 선진국에서는 자궁 경부암의 발생을 방지하는데 성공하였음을 의미한다. 자궁 경부암의 전암 상태를 색출하는데(자궁 경부암의 조기 진단) 성공하였기 때문이다. 이 항목에서는 우리나라 여성에게 가장 빈발하는 자궁 경부암을 공부하기로 한다.

조기암의 색출과 근치적 치료가 사망률을 획기적으로 감소시키는데 확실하게 성공한 경우가 바로 자궁 경부암이라고 할 수 있다. 미국에서 50년전만 하여도 자궁 경부암이 미국 여성의 암 사망 중 제일 가는 원인이였으나, 최근에는 암 사망률의 8번째 원인으로 떨어지고 말았다. 이러한 사망률의 저하와는 매우 대조적으로 발생 빈도(진단 빈도)는 증가 일로에 있다. 매년 진단되고 있는 침윤성 자궁 경부 암종은 약 2~3배씩 늘어나고, 자궁 경부의 상피내 암종은 7~8배로 증가하고 있다. 이러한 결과는 침윤성 암의 반 이상이 유효한 치료에 의하여 완치되었고, 대다수의 병변이 상피내 암종의 시기에 발견되어 적절한 치료로서 완전히 제거될 수 있었다는 사실을 입증한다. 이러한 획기적인 치료 성과는 파파니코로우(Papanicolaou)의 세포학적 검사의 유효성에 전적으로 기인한 것이다. 이 검사는 자궁암을 그 초기 단계에서 발견하고, 자궁 경부의 질경 검사(colposcopy)와 생검을 정확하게 하였다. Pap 도말 또는 Pap 검사(Papanicolaou의 세포학적 검사)와 뒤따라 실시하는 질경 검사와 생검의 광범한 이용으로 자궁 경부의 암종은 여러 단계의 상피 변화를 거쳐서 발생함이 입증되었다. 상피의 단계적 변화는 여러 정도의 이형성증(dysplasia), 상피내 암종(in situ carcinoma), 그리고 침윤성 암종(invasive carcinoma)으로 구성된다. 신체의 다른 어떠한 암에서도 관찰할 수 없었던 암의 자연 생활사가 자궁 경부 암종을 통하여 명백히 연구되었다. 실제로 의학에서 상피내 암종의 개념이 자궁 경부 암종의 자연사를 통하여 확립되었다. 자궁 경부의 암종은 10대로부터 노인에 이르기까지 어느 연령층에서도 발생할 수 있다. 이 암의 호발 연령이 점점 낮아지고 있다. 침윤성 암종은 40~45세에 호발하고, 상피내 암종은 30세에 호발한다. 수 십년전보다 자궁 경부암의 호발 연령이 약 10년씩 낮아지고 있다. 이러한 조기 발생은 진단 방법의 개선으로 자궁 경부암을 조기에 발견하는데 기인할 것으로 생각된다. 발암성 인자로 지목되는 바이러스가 보다 젊은 나이에 작용한다는 사실을 암시하고 있다.

자궁 경부암종의 역학적 조사에서 위험 인자가 많이 발견되었다. 중요한 위험 인자만을 열거해 보면 다음과 같다. ① 첫 성교가 이른 연령에서 이루어졌을 때 ② 여러 명의 성교 상대자를 가질 때 ③ 높은 위험 인자를 가진 남성 성교 상대자를 가질 때, 즉, 난잡한 성교를 하는 남자, 자궁 경부암을 가진 전부인의 남자, 또는 음경에 콘딜로마의 병력을 가진 남자 등이다. 이외 다른 위험 인자는 전부 위의 3기본 위험 인자에 포함되거나 관련되는 것들이다. 예를 들면, 사회 경제적으로 낮은 계층의 여자, 여러 번의 결혼을 한 여자, 자녀를 많이 가진 여자, 그리고 매춘부 등에서 자궁 경부암이 호발한다. 처녀와 수녀에게는 자궁 경부암이 드물다. 자궁 경부암의 역학적 조사 결과를 보면 발암성 인자가 남자로부터 여자에게 성교로서, 이른 나이에 전파되는 인상을 받게 한다. 자궁 경부암의 발암성 인자로 한동안 herpes simplex virus type Ⅱ(HSV Ⅱ)를 의심하였지만, 지금은 인체 유두종 바이러스(human papilloma virus, HPV)를 자궁 경부암의 중요한 발암 인자로 지목하고 있다. HPV는 지궁 경부의 상피를 침범하고 두 종류의 종양을 유발한다. 하나는 성교로 전염되는 첨규 콘딜로마(condyloma acuminatum)이고, 다른 하나는 자궁 경부의 상피내 종양이다. 즉, 자궁 경부의 전암 상태(precancerous state)인 이형성증과 상피내 암종으로부터 침윤성 암종에 이르기까지 일련의 단계적 발암 과정에 깊이 관여한다. HPV DNA가 콘딜로마, 이형성증, 상피내 암종, 및 침윤성 암종 세포의 핵내에서 75~100%의 빈도로 발견된다. HPV에는 여러 종류의 아형이 있는데, 저위험군 HPV(제 6 및 11형)는 콘딜로마 세포에서 흔히 발견되는 반면, 높은 위험군 HPV(제 16, 18, 및 31형)는 주로 자궁 경부의 암종 세포에서 관찰된다. 그리고 자궁경부의 이형성증 병소에서는 양 위험군의 HPV가 다같이 발견된다. 높은 위험군의 HPV DNA는 자궁 경부 상피 세포의 핵내에 있는 유전자에 삽입, 융합되어 발암 과정의 촉진제로 작용한다. 이 촉진제가 발암 물질(착수제)과 협주하여 자궁 경부 암종을 발생시킬 것으로 생각하고 있다. 착수제는 HSV Ⅱ와 같은 다른 바이러스일 수도 있고 세균 또는 다른 환경적 인자일 수 도 있다.

우리가 흔히 이야기하는 암은 대개 진행된 암을 뜻한다. 진행된 암은 전구 병변 즉 전암 상태의 병변에서 진행된 병변이란 개념이 자궁 경부에 발생하는 편평 세포 암종의 발암 기전의 연구에서 확립된 획기적인 사실이다. 자궁 경부 암종은 연속적인 여러 단계의 비정형성 변화의 마지막 단계에 해당하는 병변이라고 할 수 있다. 비록 한단계의 변화와 다음 단계의 변화사이에는 뚜렷한 경계를 지울 수는 없다. 그러나 인위적으로 이런 단계는 나누어 발암 과정을 설명하는 것이 이해를 돕는데 도움이 된다. 자궁 경부의 발암 과정에서 가장 초기의 가장 경한 비정형성 변화(atypical change)를 이형성증(dysplasia)라고 한다. 이형성증은 정도에 따라 경도, 중등도, 및 고도로 나눈다. 고도의 이형성증은 상피내 암종(carcinoma in situ, CIS)과 별로 형태학적 차이를 인정할 수 없다. 이러한 이형성증과 상피내 암종은 전부가 상피 내에 국한된 병변이다. 즉, 상피의 기저막을 뚫고 하방의 간질 조직으로 침윤하지 않는 상태의 병변이다. 이런 병변들을 자궁경부의 상피내 종양(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)이라고 하고, 제 1급에서 제 3급으로 나누고, 제 3급 상피내 종양에는 고도의이형성증과 상피내 암종이 속한다. 자궁 경부의 상피내 종양은 편평-원주 접합부(자궁 외구)에서 흔히 발행한다. 그림 6-31. 자궁 경부의 편평-원주 접합부 경도 이형증은 중등도 이형성증으로, 고도 이형성증은 상피내 암종으로 오랜 기간에 걸쳐 서서히 진행한다. 한 단계의 변화로부터 다음 단계의 변화로 진행하는데 소요되는 기간은 개체에 따라 상이하지만, 대체로 수년이 소요되는 것으로 알려지고 있다.  경도의 이형성증이 상피내 암종으로 진행하는데 10년이 소요된다는 한 연구 결과도 있다. 상피내 암종은 침윤성 암종(invasive carcinoma)의 전구 병병(precursor)임에는 틀림 없다. 상피내 암종이 기저막을 뚫고 간질 조직 내로 침윤하면 침윤성 암종이 되는데, 이 진행에 소요되는 기간도 일정하지 않지만, 보통 수년이 걸리는 것으로 알려지고 있다.

자궁 경부의 이형성증이나 상피내 암종은 육안적으로 관찰할 수 없는 현미경적 병변이다. 이 병변의 진단은 Pap 검사와 생검으로만 가능하다. 질경 검사는 생검 부위를 선택하는데 도움을 준다. 조직학적 이형성증은 미분화된 세포층이 중층 편평 상피의 하방을 구성하고, 그 상부에는 분화된 편평 상피 세포로 덮혀 있다. 미분화된 세포층의 두께로 이형성증의 정도를 규정한다. 그림 6-32. 자궁 경부의 이형성증. (A) 중등도 이형성증으로 하방의 미분화 세포층이 상피 두께의 약 2/3를 차지하고 있다. (B) 대조 표본으로 자궁 경부의 정상적인 중층 편평 상피의 분화(성숙)를 보인다. 상피내 암종은 중층 편평 상피의 전층이 미분화 세포로 구성된 상태이다. 그림 6-33. 자궁 경부의 상피내 암종. 미분화 세포가 상피의 전두께를 구성하고 있어, 전혀 분화의 경향이 관찰되지 아니한다. 이런 암세포들은 기저막 내에 국한되어 있다. 침윤성 암종은 육안적으로 (1) 외향성 유두상 암종, (2) 궤양성 암종, 및 (3) 침윤성 암종의 3형태로 관찰된다. 조직학적으로 이들은 모두 편평 세포 암종인데, 대세포 비각화성 유형이 가장 흔히 관찰된다(65%), 각화성 유형(25%)과 소세포 유형은 비교적 드물다. 그림 6-34. 자궁 경부의 침윤성 편평 세포 암종. 기저막을 뚫고 기질 내로 침윤한 암세포의 집단이 보인다. 암세포들은 크고, 불규칙하며 각화의 경향이 약하기 때문에 비각화성 대세포성 유형으로 분류된다.

자궁 경부 암의 전이는 (1) 직접 확산, (2) 림프관성 전이, 그리고 (3) 혈행성 원격 전이로 이루어진다. 직접확산 : 자궁 경부의 발생 부위로부터 (1)하방, (2)측방, 및 (3) 전후방으로 직접 확산한다. 하방으로 확산될 경우, 질원개와 질상부를 직접 침범한다. 측방 확산으로 자궁 주위조직(parametrial tissue)과 양측의 요관을 침범한다. 이런 경우, 요관의 내강이 폐쇄되고 신우 신염을 일으킨다. 전후반의 확산은 방광과 직장을 침범하여 누공(fistula)을 형성한다. 그림 6-35. 자궁 경부 암종의 직접 확산 경로 자궁 경부암은 말기까지도 골반강 내에 국한되는 경향이 있다. 환자는 흔히 원격 전이가 나타나기 전에 사망한다. 사망 원인은 주로 직접 확산으로 인한 합병증이다. 림프관성 전이 : 매우 단계적으로 경부 주위 림프절(paracervical lymphnode)로부터 시작하여 폐쇄동맥 림프절(obturator node), 외장골 림프절, 천골 림프절, 내장골 림프절, 총장골 림프절, 그리고 대동맥 림프절의 순으로 전파한다. 그림 6-36. 자궁 경부암의 림프절 전이 경로 혈행성 전이 : 간장, 폐장, 골수 등이 침범된다. 자궁 경부암의 혈행성 원격 전이는 드물다.

자궁 경부암의 진행 상태는 치료 방법의 결정과 예후의 결정에 매우 중요하다. 제 0 기 : 상피내 암종(CIN 3) 제 1 기 : 자궁 경부에 국한된 암종 제 2 기 : 자궁 경부를 넘은 암종, 질의 상방 1/3를 침범한 암종 제 3 기 : 골반벽을 침범한 암종, 질의 하방 1/3를 침범한 암종 제 4 기 : 골반강을 넘고, 직장 또는 방광 점막을 침범한 암종

자궁 경부의 암은 전술한 바와 같이 수년 또는 수 십년 동안 서서히 여러 단계의 변화를 거쳐 진행하는 악성 종양이다. 침윤성 암종의 호발 연령는 40대, 상피내 암종의 호발 연령은 30대, 그리고 이형성증의 호발 연령은 20대이다. 이형성증이 상피내 암종으로, 상피내 암종이 침윤성 암종으로 진행하는 오랜동안 환자는 아무런 증상을 호소하지 않고, 건강하게 산다. 이 시기에는 임상 검진상 아무런 변화도 자궁 경부에서 찾아볼 수 없다. 전암 상태의 이런 병변들을 건강한 사람에서 색출할 수 있는 유일한 방법이 Pap 검사법이다. 그래서 결혼한 여자들은 주기적으로 Pap검사를 받아서, 자궁 경부암의 전구 병변들을 모조히 색출해야 한다. 진행된 침윤성 암종은 육안적으로 표면이 헐고 출혈이 쉽게 일어난다. 환자는 불규칙한 질 출혈, 대하, 성교시 통증, 그리고 배뇨 장애 등을 호소한다. 이렇게 자궁 경부암으로 인한 증상이 있을 때는 이미 림프절이나 다른 장기로 전이했을 경우가 허다하며, 외과적 치료가 성공적이지 못하다. 자궁 경부암의 예후는 전적으로 병기에 달려있다. 0기에는 100% 치유 가능하다. 최신 치료를 실시한 후 5년 생존률이 제 1기에는 80~90%, 제 2기에는 75%, 제 3기에는 35%, 그리고 제 4기에는 10~15%로 기대된다. 제 4기의 환자들은 주로 종양의 국소 확산에 기인한 합병증으로 사망한다. 방광과 요관을 침범하여 요관 폐쇄를 가져오고, 신우 신염과 요독증(uremia)을 합병한다. 전이성 병변으로 사망하는 경우는 드물다.

자료제공 : 의학박사 이 중 달 / "기본 병리학" / 도서출반 고려의학