암 환자 `진료비 5년특례`에 허점

직장인 K씨는 2006년 12월 하순 회사 건강검진에서 위암 진단을 받고 12월 27일 건강보험공단에 암환자로 등록했다. 이어 이듬해 1월부터 서울의 한 대학병원에서 네 차례에 걸쳐 항암제를 투여받은 뒤 4월에 위 절제수술을 받았다.

추가로 몇 차례 항암 주사제 치료를 한 뒤 그해 7월 병원 측은 "수술은 성공적으로 끝났다"며 "언제 다시 재발할지 모르므로 정기적으로 검진을 받으라"고 했다. 이후 K씨는 3개월 혹은 6개월 간격으로 병원을 방문해 CT 촬영, 위 내시경 검사, X선 촬영, 혈액검사 등을 받았다.

그는 이달 초에도 병원을 찾아 종전과 마찬가지로 CT, X선, 혈액검사를 받은 뒤 진료비를 내면서 깜짝 놀랐다. 검사비가 종전보다 5배가량 껑충 뛰었기 때문이다.

그동안 5만~6만원에 불과하던 것이 이번에는 25만원으로 급증한 것이다. 암 환자 부담을 덜어주기 위해 진료비의 5%만 부담하게 하는 암환자 산정특례 기간이 지난해 말로 끝났기 때문이라고 수납창구 직원은 설명했다.

즉 의사 판단에 따라 암 재발 여부를 확인하기 위한 검사와 진료를 받았지만 특례기간 5년이 지났다는 이유로 진료비 혜택을 받지 못하게 된 것이다.

이 같은 문제가 발생한 것은 암환자 진료비 5년 특례 규정과 실제 의료 현장의 진료 관행에 불일치가 있기 때문이다.

건강보험공단은 `암환자 등록일`을 기준으로 산정특례 5년을 계산한다. 특례기간을 5년으로 정한 것은 암으로 진단받은 뒤 최소 5년간 재발하거나 전이되지 않고 생존해야 완치된 것으로 판단하는 데 따른 것이다.

그러나 병원에서는 수술 환자는 수술받은 날을 특례 5년이 시작된 날로 보기도 한다.

일반적으로 암 진단을 받으면 건강보험공단에 암환자로 등록하고 이후 수술을 포함한 항암치료를 받게 된다. K씨처럼 암환자 중에는 `암 등록` 이후 항암제를 먼저 투여해 암 종양 크기를 작게 만든 뒤 수술을 받기도 한다.

이런 경우 암 진단 후 수술까지 3~6개월은 걸린다. 결국 병원 측이 보는 K씨의 암 졸업 시기는 오는 4월이라는 얘기다.

K씨는 "현행 규정은 일률적으로 등록일로부터 특례기간을 5년으로 규정하고 있지만 실제 병원에서 암 완치로 판단하는 기간은 5년이 넘을 수 있다는 점이 충분히 고려돼야 한다"고 주장했다. 그는 "진료비를 더 내야 하는 데 대해 불만스럽다는 게 아니라 특례기간이 끝난다는 예고도 없이 갑작스럽게 많은 진료비가 나온 것은 문제가 있다"고 덧붙였다.

이에 대해 건강보험공단 관계자는 "특례 5년이 끝나는 시점에 암이 전이되거나 재발하면 재등록해 혜택을 받을 수 있다"면서 "그러나 5년이 지난 이후 암 재발 여부 검사와 정기적으로 암 치료 부위를 점검하는 추적검사는 산정특례를 받을 수 없다"고 말했다.

그는 이어 "암 환자가 예약하는 때를 대비해 각 환자에게 산정특례 만료 1~3개월 전에 만료 사실을 통지한다"고 설명했다. 그러나 K씨처럼 이 같은 통지가 제대로 전달되지 않는 사례도 생긴다.

`암환자 본인부담률 산정특례`는 암으로 확진받은 환자가 국민건강보험공단에 등록하면 5년 동안 암 진료를 받을 때 진료비(요양급여) 총액의 5%만 본인이 부담하도록 하는 제도다.

암 치료 과정에서 소요되는 비용이 환자 가정 경제에 큰 부담을 주기 때문에 의료비를 완화하기 위해 시행됐다. 일반 환자 본인부담률은 입원이 20%, 외래진료는 30(동네병원)~60%(대학병원급 대형병원)다.

[박기효 기자]

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