갑상선암 : 치료방법
▶ 수술적 치료
갑상선암의 치료 방법 중에서 가장 중요한 방법은 수술입니다. 갑상선암의 종류, 크기, 환자의 나이와 병기에 따라서 아주 초기인 경우와 특수 상황에서는 갑상선의 일부만을, 그 외의 경우에는 거의 전부를 제거하게 됩니다. 수술 후에는 갑상선호르몬이 분비되지 않으므로 평생 갑상선호르몬을 보충해야 합니다. 일부 작은 갑상선암은 수술만으로 치료가 끝나지만 재발의 가능성이 높은 경우에는 추가로 방사성요오드 치료를 시행해야 합니다.
▶ 암종별 수술
>>암종별 수술
- 유두암
갑상선의 한쪽 엽에서만 암이 발견되었더라도 일반적으로 갑상선 전체를 절제하는 갑상선전절제술을 시행하게 됩니다. 유두암은 림프절 전이가 비교적 흔하고, 림프절 전이가 일어날 경우 대부분 중앙경부림프절을 1차적으로 침범하게 됩니다. 그런데 이 구역에서 재발되면 재수술이 까다롭기 때문에 갑상선유두암 때문에 갑상선전절제술을 시행하는 경우에는 일반적으로 갑상선과 중앙경부림프절을 함께 제거하게 됩니다.
- 여포암
여포암은 미세침흡인세포검사나 조직검사만으로는 양성과 악성을 확실히 구별할 수 없는 경우가 많습니다. 여포성 종양으로 진단된 환자에게 수술 후 병리 조직검사를 시행하면 약 80%는 양성이고 5-20%정도만 악성으로 판정됩니다. 처음부터 갑상선전절제술을 시행하면 암이 아닌 경우에는 상대적으로 합병증이 더 많이 생길 수 있고 수술 후에 평생 갑상선호르몬을 복용해야 하므로 암의 여부가 확실치 않은 여포성 종양의 경우에는 좀 불편하더라도 일단 엽절제술만을 하고, 병리 조직검사를 통해 암으로 판정된 경우에만 남아 있는 갑상선의 반대편 엽을 마저 절제하는 2차 수술을 시행하게 됩니다.
- 수질암
수질암은 다발성인 경우가 많고, 림프절 전이와 원격전이도 비교적 흔히 나타나며, 수술 후에 방사성요오드 치료가 듣지 않기 때문에 1차 수술 시에 매우 적극적인 수술이 필요합니다. RET 원종양 유전자의 돌연변이가 있는 환자의 경우 가족 구성원 모두를 대상으로 RET 원종양 유전자의 돌연변이 유무를 확인하는 검사를 해야 하며 돌연변이가 있는 경우 현재 암이 발견되지 않았어도 이후에 수질암이 발생하기 때문에 가능한 한 조기에 갑상선전절제술을 받아야 합니다.
- 역형성암
이 종류의 암은 매우 드물지만 가장 진행이 빠른 암으로, 아주 조기에 발견되어 근치적 수술을 받으면 완치되는 경우도 있으나, 진단 시에 이미 대부분 종양이 주위로 많이 퍼져 있어 완전 절제가 가능한 경우가 드뭅니다. 하지만 수술이 가능한 경우 근치적 수술을 받으면 생존율이 증가합니다.
>> 수술 방법 http://www.cancer.go.kr/ncic/cics_b/04/041/1390759_5881.html#3
- 절개술
- 내시경 갑상선절제술
- 다빈치 로봇 수술
▶ 방사성요오드 치료
>> 치료의 목적
수술을 통해 눈에 보이는 갑상선암을 다 절제하더라도 갑상선 암세포들이 남아 있다가 천천히 자라서 재발할 수 있습니다. 따라서 이러한 재발의 가능성을 최소화하기 위해 방사성요오드 치료를 시행합니다.
>> 치료의 대상
갑상선절제술 후에는 재발의 가능성이 매우 낮은 초저위험군(very low risk)을 제외한 대부분의 경우에 방사성요오드 치료를 받습니다. 그러나 방사성요오드 치료는 갑상선 암세포가 요오드를 섭취하는 것을 이용하여 시행하는 치료이므로 수질암 및 역형성암에는 시행하지 않으며, 갑상선분화암에서 시행합니다.
초저위험군은 병소가 한 개이며, 1cm 이하이고, 주변 조직 침범이 없고, 림프절 전이가 없고, 암을 완전히 절제한 경우, 예후가 나쁘다고 알려진 조직형이 아닌 경우, 다른 부위로 전이가 없는 경우 등 열거된 모든 조건을 만족하는 경우입니다.
과거에는 위의 다른 조건은 다 맞지만 병소가 여러 개인 경우, 모든 병소가 1cm 이하이고 주변 갑상선 조직 침범이 없는 경우에 방사성요오드 치료 여부를 다른 상황에 따라 결정하도록 했었으나, 최근 미국갑상선학회의 바뀐 가이드라인에 따르면 이러한 환자도 초저위험군에 포함되어 방사성요오드 치료를 할 필요가 없게 되었습니다.
>> 치료의 원리 및 방법
요오드는 갑상선호르몬을 만들어내는데 꼭 필요한 물질로 일부 침샘, 눈물샘, 유방, 태반 등에서도 정상적으로 요오드를 섭취하는 경우가 있으나 대부분의 경우, 체내에서는 갑상선 세포에서만 섭취됩니다. 방사성요오드 치료는 방사능을 내는 동위원소를 붙인 요오드를 섭취했을 때, 방사성요오드가 우리 몸의 갑상선세포에서만 섭취된다는 사실을 이용하는 치료법입니다. 수술 후에 눈에 보이지 않게 남아 있는 갑상선세포(정상 및 암세포)를 제거하여 암이 재발할 가능성을 줄이게 됩니다. 대개 액체나 캡슐에 든 방사성요오드를 경구로 투여하는데, 장에서 방사성요오드가 흡수되고 그것이 혈액으로 들어가서 목 부위에 수술 후 남아있는 갑상선 세포 및 갑상선 이외의 부위에 퍼져 있는 갑상선암 세포 안에 모이게 됩니다. 방사성요오드를 섭취한 세포들은 여기서 나오는 방사능으로 인해 죽게 됩니다.
재발 위험도에 따라서 방사성요오드의 용량을 정하게 되며, 방사성요오드의 용량에 따라서 30mCi(미리큐리) 이상을 사용하는 경우 환자의 몸에서 나오는 방사능으로부터 다른 사람들을 보호하기 위하여 일정 기간(대개 2박3일) 격리 입원이 필요합니다.
갑상선호르몬이 요오드 성분이기 때문에 갑상선호르몬을 계속 복용하게 되면 방사성요오드가 갑상선세포에 잘 안 들어가므로 방사성요오드가 체내에 잘 섭취되도록 치료 전에는 갑상선호르몬 복용을 중단해야 합니다. 갑상선호르몬제(씬지로이드, T4 제제)의 반감기가 길기 때문에 보통 방사성요오드 치료 4주 전부터 약을 중단하고 치료 2주 전부터는 저요오드 식이를 병행합니다. 4주간 갑상선호르몬제의 투여를 중지하게 되면 갑상선기능저하 증상으로 몸이 힘들기 때문에 2주간은 반감기가 짧은 테트로닌(T3제제)을 복용하여 몸이 덜 힘들도록 합니다.
갑상선기능저하증으로 인한 암의 재발 및 성장 가능성이 높은 경우나 심장 질환 등으로 갑상선기능저하 상태를 유도하는 것이 안 좋은 경우, 갑상선기능저하증으로 인한 증상들이 너무 심해서 견디지 못하는 경우 등에는 갑상선호르몬제를 끊지 않고 방사성요오드 치료 이틀 전과 하루 전 날에 재조합 인간 갑상선자극호르몬(recombinant human TSH)을 근육주사한 후 치료를 하기도 합니다. 방사성요오드 치료가 이전에는 진단적 목적으로만 권고 되었으나, 이번에 변경된 미국갑상선학회 가이드라인에서는 치료 목적으로 사용하는 것도 가능하다고 내용이 변경되었습니다.
▶ 갑상선호르몬 복용
갑상선호르몬의 복용에는 두 가지 목적이 있습니다. 첫째는 갑상선절제술을 받고 나면 우리 몸에서 생리적으로 꼭 필요한 갑상선호르몬이 생성되지 않으므로 평생 갑상선호르몬을 복용함으로써 갑상선 기능을 정상으로 유지하기 위함입니다. 둘째는 수술 후 갑상선호르몬 투여를 통해 갑상선자극호르몬(TSH)의 농도가 짙어지지 않게 하면 갑상선분화암(유두암 또는 여포암)의 성장이 억제되는 효과가 탁월하기 때문에 재발을 막기 위한 목적으로 투여하는 것입니다. 후자의 경우를 갑상선자극호르몬 억제 요법이라고 부르기도 합니다.
즉 부족한 갑상선호르몬의 보충 및 갑상선암의 재발 방지라는 두 가지 목적을 위하여 갑상선호르몬 투여는 반드시 필요하다고 하겠습니다. 하지만 너무 많은 용량의 갑상선호르몬을 복용하면 심장 기능이 악화되거나 골다공증 등의 합병증이 유발될 우려가 있으므로, 각 환자의 병기를 고려하여 적절한 갑상선호르몬제의 용량을 정하는 것이 매우 중요합니다.
또한 최근 건강 검진을 받는 사람들이 증가하였는데, 외부 병원에서 건강 검진을 받은 경우에 갑상선기능항진이므로 약을 줄이라는 말을 듣고 임의로 약을 줄이고 오는 경우가 많습니다.
병의 상태 및 재발 위험도에 따라서 목표 TSH 농도가 다른데 TSH를 억제하는 치료 시 갑상선호르몬(유리 T4나 총 T4)은 상승할 수 있습니다. 따라서 이런 경우 임의로 약의 용량을 조절하지 말고 담당 의사와 상의 후 조절하는 것이 좋겠습니다.
▶ 외부 방사선 조사
외부 방사선 조사는 고에너지의 방사선을 기계를 이용하여 목이나 갑상선암이 전이된 다른 부위에 조사하는 것입니다. 이 치료는 방사선이 쪼여진 부위만 치료하는 국소적 치료법입니다. 수술 시 육안으로 갑상선 밖으로 병소가 진행된 것이 보여 미세 병소가 남아 있을 가능성이 높은 환자나 추가적 수술 혹은 방사성요오드 치료에 반응하지 않는 육안으로 보이는 잔여 병소가 있는 환자가 고려 대상입니다. 암 전이가 있는 환자의 경우 전이 부위의 통증 조절을 위하여 사용하기도 합니다. 대개 일주일에 5일 병원을 방문하여 치료를 받는 과정을 수 주간(3~6주) 실시하게 됩니다.
▶ 항암제 치료
갑상선암은 항암제 치료에 잘 반응하지 않아서 널리 사용되지는 않습니다. 수술 및 방사성요오드 치료에 잘 반응하지 않는 경우 사용을 고려할 수 있습니다. 일부에서는 외부 방사선 조사와 병행하여 사용하기도 하지만 여러 가지 심각한 부작용 증상들이 증가할 수 있습니다. 흔한 부작용으로는 구역과 구토, 구강 내 궤양, 백혈구 감소증 및 탈모 등의 증상과 방사선 조사 부위의 피부 괴사 및 식도와 기관지의 염증 및 천공, 루(fistula) 형성 등이 있습니다.
최근 표적 치료가 발전하면서 갑상선암 환자들에게도 여러 표적 치료가 시도되고 있지만 아직까지 확실하게 효과가 증명되지는 않은 상태입니다. 이들 약제 중 반데타닙(상품명 작티마)은 갑상선수질암에 대해 부작용이 그리 크지 않으면서도 치료에 반응이 있는 것으로 일부 보고되고 있는 상태이며, 향후 좋은 결과가 기대되고 있습니다. 대부분의 항암제들은 경구 약제이며 갑상선암의 여러 복합적인 발생 기전 중에서 특정 경로를 차단하는 식으로 암을 완전히 없애는 효과를 보이는 것은 없습니다. 더구나 갑상선암 자체가 진행 속도가 느리기 때문에 효과 및 비용, 그리고 환자의 삶의 질을 감안하면 항암제의 사용이 큰 도움이 되는 경우는 그리 많지는 않습니다. 하지만 자꾸 재발하거나, 수술이 불가능하고, 방사성요오드 치료에 반응하지 않으며, 진행 속도가 빠른 경우, 증상이 있는 경우 등에서 항암제를 사용하여 종양 크기를 줄이거나 적어도 자꾸 자라고 퍼져서 문제를 일으키는 것만이라도 억제시킬 수 있다면 이는 환자에게 도움이 된다고 볼 수 있으므로 이런 경우 사용을 고려해 보는 것이 좋겠습니다. 현재 우리나라에서 사용 가능한 약제로는 소라페닙(넥사바), 수니티닙(수텐트) 등이 있습니다.
보건복지부와 국립암센터가 함께하는 국가암정보센터 입니다.
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