(스크랩)위암에 관한 문헌고찰

위암에 관한 문헌 고찰

서론
위암은 선진국에서는 지난 수십년에 걸쳐 발생률이 현저히 감소하였으나 전세계적으로 볼때는 아직도 두 번째로 높은 암으로 연간 약 1백만 명이 위암으로 사망하며, 이는 전체 암 사망의 약 10%에 해당한다. 우리나라에서 위암은 암사망률 1위를 차지하며, 매년 약 14000명이 위암으로 사망한다.1)


병리
위암의 90%는 선암이고 나머지 10%는 비호지킨 림프종과 평활근 육종이 차지한다.2)
위암종은 그 침윤 깊이에 따라 조기위암과 진행위암으로 대별한다. 조기위암이란 위에 발생한 원발성 암종 중에서 점막층 또는 점막하층까지 침범한 것을 포함하며, 림프절 전이 유무에 상관없이 조기위암으로 부른다. 진행위암은 조기위암 이외의 모든 증례로서 고유근층 또는 그보다 더 깊은 층까지 침범한 예이다.3)
조직학적으로 위선암은 다시 두 군으로 나눌 수 있는데, 미만형(diffuse type)은 세포의 점착력이 없으므로 개별적인 세포들이 침윤하여 명확한 종괴의 형성 없이 위벽의 비후를 유발하고, 장형(intestinal type)은 점착력이 있는 종양세포들이 특징적인 선양의 관상구조를 형성한다. 미만형 위암은 젊은 층에 호발하며, 분문부를 포함한 위의 전장에 걸쳐서 발생하므로 신전도가 감소되며 그 예후 또한 훨씬 나쁘다. 장형의 위암은 흔히 궤양을 형성하며, 위의 전정부와 소만부에 주로 발생하며 장기간 동안의 전암 병변이 선행하는 경우가 빈번하다.2)
위암은 조기위암으로 시작해서 진행위암으로 발전하고 더 나아가서 장막을 뚫으면 주변의 장기에 침윤할 수 있고, 림프절 전이 및 원격전이를 일으킨다. 위암이 원격전이를 일으키면 어느 부위에든지 암이 성장할 수 있지만, 쇄골상부의 림프절(Virchow's node)에 전이하는 경우가 흔하고 내부장기 중에서는 난소로의 전이가 흔하다.3)


원인
위암의 발생원인은 환경적 요인과 유전적 요인으로 크게 나눌 수 있는데,1)4) 위암의 70-80%는 발암물질이라는 환경적 요인에 의해 발생한다.1) 식이습관에 대한 연구에서, 말리거나 훈제 또는 소금으로 간한 음식 속에 있는 고농도의 질산염의 장기간 섭취가 고위험도와 관련이 있는 것으로 밝혀졌다. 질산염은 미생물에 의해서 발암물질인 아질산염으로 전환되는 것으로 생각되는데, Helicobactor pylori 같은 미생물도 위산도의 소실 또는 감소의 결과로 내인적으로 나타날 수 있으며,2) Helicobactor pylori의 감염이 위암의 빈도를 크게 높인다는 사실이 역학적으로 증명되었다.3) Helicobactor pylori는 장형과 미만형 위암을 다 일으키는데 특히 장형 위암의 발생과 밀접한 관련이 있으며 이 균이 전정부와 체부 즉 원위부 위암을 잘일으키고 기저부와 분문부 즉 근위부 위암은 도리어 감소시킨다는 보고가 있다.1) 한편 위암 발생에 인종적 차이가 있다는 것, 위암이 다발하는 가족이 있다는 것 그리고 유전적 소질이 관여하는 질병인 악성빈혈과 저감마글로불린증 등에서 위암발생률이 높다는 것은 유적적 요인이 위암 발생에 관여한다는 것을 의미한다.1) 장형위암은 미만형 위암보다 흔한데, 위축성 위염, 장상피화생, 이형성 선암이라는 전암병변의 연속적 단계를 거쳐 발생한다고 알려져 있다. 이 두 형의 위암에 공통적인 유전자 변이는 MET, p53, CD44, telomerase 유전자의 변이이다. 미만형 위암에 주로 발생하는 변이는 cadherin, catenin과 KSAM 유전자이고, 장형 위암에는 KRAS, ERBB2, BCL2, DCC 유전자의 변이가 많이 발생한다. 그 외 소위성 DNA 불안정성과 수복유전자의 이상도 위암 발생과 관계가 있음이 보고 되었다1)
또한 양성 소화성 궤양의 치료를 위해 15내지 20년 전에 위 전정부의 위산을 생성하는 세포들을 수술적으로 제거하거나, 무산증, 위축성 위염 등이 있는 경우에도 발생할 수 있으며, 장년기에 발생한 악성빈혈 환자에서도 발생할 수 있다. 위축성 위염환자에서의 장상피화생은 세포의 이형성을 초래하고 결국에는 악성종양이 발생될 수 있다. A형 혈액형인 사람에서 O형보다 위암의 발생율이 높은 것으로 보고되고 있다.2)


임상양상
표층에 분포하고 근치적 절제가 가능한 위암은 일반적으로 증상이 없다.2) 상복부 불쾌감, 팽만감, 동통(30-80%), 소화불량 등의 초기 국소 증상과 식욕부진, 체중감소, 빈혈(후기) 등의 전신증상이 올 수 있으며, 폐쇄로 인한 구토, 출혈로 인한 토혈, 혈변, 연하곤란, 복부종괴, 간비대, 림프절 촉지 등은 후기증세로 나타나는 경우가 많다. 위암의 발생부위는 주로 유문부(70%)가 분문부(5-10%) 보다 빈발하고 소만곡이 대만곡보다 빈발하는데,4) 유문부의 종양인 경우에는 오심과 구토가, 분문부의 종양인 경우에는 연하곤란이 주요증상이다.2) 한편 위암의 5-10%는 무증상으로 다른 목적으로 검사시 우연히 발견된다.1) 조기에 관찰되는 이학적 소견은 없으며, 복부에서 종괴가 만져지는 경우는 종양의 장기간의 성장을 의미하며 주변에 퍼져 있는 경우가 대부분이다.2) 위암의 전이는 직접 위벽을 통하여 주변조직을 침윤하거나, 림프관, 혈관을 통하여 전이될 수도 있으며, 복강내 세포파종(Blumer rectal shelf, Krukenberg tumor, Sister Joseph's sign, Ascites)의 형태를 따르기도 한다.2)3)4)


진단
위암의 진단은 암의 원발소가 위임을 증명하는 것과 침윤과 전이를 진단하는 것으로 나누어진다. 원발소는 위투시와 위내시경 검사를 하면 알 수 있는데, 위내시경 검사로 조직검사를 하여 선암의 존재를 증명하면 확진이 된다.1)
이중조영 방사선 조영술은 좌상복부 불쾌감을 호소하는 환자의 검사에 있어서 가장 간단한 진단적 방법으로, 이중조영기법은 점막양상을 자세하게 볼 수 있게 해주므로 작은 병변도 찾을 수 있는 장점이 있다. 그러나 미만성으로 침윤하는 위암의 경우에는 위 신전도의 감소가 유일한 소견일 수 있으므로 방사선 조영술의 시행 중에 반드시 위를 팽창시켜 보아서 위 신전도의 감소 유무를 확인하여야 한다.2)
암진단에는 영상진단 이외에 혈액이나 소변에서 종양 표지자를 검사하는 방법이 있다. Carcinoembryonic antigen(CEA)과 CA19-9이 가끔 임상에서 사용되나 이 종양 표지자들은 종양 특이적이기는 하나 장기 특이적이지는 못하기 때문에 위암에서의 임상적 유용성은 별로 없다.
위암의 심달도는 암의 모양, 크기, 주름의 형태 등으로 추측하는데, 최근 내시경 초음파검사가 개발되어 심달도 측정에 유용하게 사용되고 있다. 심달도의 최종 진단은 수술 후 얻은 조직소견으로 해야 한다. 위암의 림프절 전이와 원격장기 전이는 초음파 검사나 복부 CT검사로 진단한다.1)

위암의 육안 분류
위암은 점막에 발생하여 내강돌출, 측방진전, 심부증식의 세 방향으로 증식한다. 세 방향으로 비슷하게 증식하는 경우가 있고 주로 한 방향으로만 많이 증식하는 경우도 있다. 그런데 이 방향성 때문에 융기, 평탄, 함몰과 같은 다양한 모양의 병변이 생기는 것으로 이 모양으로 육안분류를 한다. 육안 분류는 암의 침윤상태를 파악하는데 중요하다.
조기 위암은 일본내시경학회 분류를 널리 사용하는데, TypeⅠ,Ⅱ,Ⅲ으로 나누고 TypeⅡ는 다시 Ⅱa, Ⅱb, Ⅱc로 나눈다. TypeⅠ은 융기형으로 암이 주위의 점막보다 현저히 융기되어 있는 경우이다. TypeⅡ는 표면형으로 Ⅱa는 표면융기형, Ⅱb는 표면평탄형, Ⅱc는 표면함몰형으로 구분한다. 표면융기형은 주위점막보다 약간 융기한 것으로 융기가 점막층의 2배 이하인 것, 표면평탄형은 융기와 함몰 없이 편평한 것, 표면함몰형은 점막층내 일부가 함몰하고 함몰된 부분에 암이 존재하는 것이다. TypeⅢ은 함몰형으로 궤양이 있으며 암이 궤양의 변연에만 국한되어 있는 것이다.
진행 위암은 암이 근육층 이상을 침윤한 것으로서 Borrmann분류가 널리 사용되고 있다. Borrmann형은 위점막의 융기와 궤양 같은 점막 고저의 변화와 침윤이라는 횡측의 변화를 기본으로 Ⅰ-Ⅳ형으로 구분한다. BorrmannⅠ형은 융기형으로 일부 점막에만 암이 융기형으로 자란 것으로 표면에 분명한 궤양이 없는 것을 말한다. BorrmannⅡ형은 궤양형으로 위점막 일부에 궤양이 생긴 것으로 궤양의 주변은 제방상으로 융기하고 암의 침윤이 융기기시부까지만 있는 암이다. BorrmannⅢ형은 궤양침윤형으로 궤양이 있으며 궤양 주위에 암의 침윤이 있는 암이다. BorrmannⅣ형은 미만형의 발육을 보이는 암으로 표면에 궤양이 없는 것이 원칙이나 작은 병소에만 국한되어 있는 궤양은 이 형으로 한다.
경성암은 교원섬유를 생산하는 암이라는 말로 형태학적으로는 BorrmannⅣ형에 해당한다. 또한 가죽주머니처럼 굳어진다 하여 linitis plastica라고도 부른다.
이 형의 위암은 다른 위암에 비해 생물학적 특성이 조금 다른데, 결합조직이 많으며, 다분화가 심하고, 여성호르몬인 에스트로젠 의존성이 있는 경우가 있고, 진행이 급격하다.1)

위암의 병기
위아은 심달도, 림프절 전이와 원격전이에 따라 병기를 구분하는데, 암의 침윤정도(T), 림프절 전이(N)와 원격전이(M)로 병기를 정하는 것으로서 특히 림프절 전이를 중요시한 것이 특징이다.
T1은 암이 점막하층까지만 있는 경우, T2는 근육층 또는 장막하층까지 침범한 경우, T3은 장막을 침범했으나 주변장기의 침윤은 없는 경우이다. 림프절 전이에서 N0은 림프절 전이가 없는 경우, N1은 원발 암병소 주변으로부터 3㎝ 이내의 위주위 림프절 전이가 있는 경우이다. N2는 원발병소로부터 3㎝이상, 또는 좌위동맥간 림프절, 총간동맥간 림프절, 비동맥간 림프절 또는 복강동맥 주위 림프절에 전이가 있는 경우이다. M0은 원격 전이가 없는 것이며, M1은 원격 전이가 있는 것이다. 대동맥방, 간십이지장, 췌후부와 간엽성 림프절은 M1으로 간주한다.1)


치료
암 치료의 4대요법은 수술요법, 항암화학요법, 방사선요법과 면역요법이다. 절제 가능한 위암은 수술로 근치적 절제를 하는 것이 표준적 치료이며, 진행 위암 중 수술이 불가능한 경우는 화학요법을 중심으로 치료한다. 방사선요법은 위와 위주위의 조직이 방사선에 쉽게 손상받기 때문에 충분한 선량을 조사할 수 없어 위암치료에는 거의 사용되지 않는다. 면역요법은 주로 비특이 면역증강제를 사용하는데 수술 후 보조적으로 사용하면 효과를 기대할 수 있다. 또한 위암의 치료에는 완치를 목표로 하는 근치적 치료와 증상완화 또는 삶의 질의 향상을 위한 고식적 치료가 있다.1)
위암의 치료방법 중 종양과 그 주변 림프절의 근치적 절제만이 완치를 기대할 수 있는 유일한 방법이다. 그러나 위암 환자의 1/3이하에서만 근치적 절제가 가능하며, 근치적 절제후의 예후는 종양의 위벽 침윤, 국소림프절 침범, 그리고 혈관침윤의 정도 및 비정상 핵산의 양에 의해 영향을 받는다.2) 복수가 없고 간이나 복막으로의 심한 전이가 없으면 근치적 절제가 불가능하다 하더라도 잔존의 종양을 감소시키는 것이 가장 좋은 형태의 고식적 치료법이며, 추후에 면역요법, 항암화학요법이나 방사선요법의 시행시 치유의 가능성을 높여주므로 반드시 원발 종양의 절제를 시도하는 것이 좋다.2)4)
진행된 위암 환자에 복합 항암화학요법을 시행하면 환자의 30-50%에서 종양 종괴의 50%이상이 감소하는 부분반응을 보이며, 5-FU와 doxorubicin, mitomycin-C, cisplatin, 고용량의 Methotrexate 등이 위선암의 항암화학요법에 사용되는 약물이다.2)

수술요법
수술방법은 근치적 절제, 비근치적 절제와 비절제 위소장 문합술이 대표적이다.
조기위암에는 보조화학요법을 하지 않는 것이 일반적이다. 수술방법은 위를 절제하고 주변의 림프절을 곽청한 뒤 위와 소장을 봉합하는 것이 기본인데 근치성뿐 아니라 삶의 질의 유지를 위해 기능보존도 염두에 두면서 수술해야 한다.
근치수술은 Virchow 림프절, 직장선반, 악성복수 및 원격 장기에 전이가 없는 환자를 대상으로 해야한다. 원격전이가 있는 경우는 고식적 수술을 하거나 화학요법을 중심으로 치료한다.1)
내시경적 치료: 노인의 경우 비수술적 치료가 필요할 때 주로 이용하며, 현재 널리 적용되고 있는 것은 전기절개도를 이용한 내시경적 점막절제술과 레이저치료이다.1)

화학요법
위암은 수술치료가 원칙이지만 진단 당시 전이로 인해 수술이 불가능하거나 수술을 해도 근치적 절제가 어려운 환자가 많을 뿐 아니라 근치적 절제를 받은 환자에서도 진행암인 경우는 재발이 많다. 이러한 경우 화학요법으로 치료하는 것이 원칙인데 수술을 받지 않은 진행암을 대상으로 하는 화학요법과 수술후 하는 보조화학요법이 있다. 그러나 실제로 항암제 단독투여로는 생존기간의 유의한 연장을 기대하기 어려우므로 정확한 평가가 중요하다. 따라서 이들 항암제를 병용한 복합화학요법이 현재 널리 임상 적용되고 있는데 복합화학요법으로 관해율의 증가와 생존기간의 연장을 기대할 수 있게 되었다. 그중 5-FU와 cisplatin을 기본으로 한 복학화학요법이 널리 사용되고 있다.
보조화학요법의 목적은 근치적 또는 비근치적 절제를 받은 뒤 남아 있을지도 모를 미세잔류암을 제거할 목적으로 시행하여 재발률을 감소시켜 생존율을 높이는 것이다.주로 Ⅱ병기부터 시행한다.
선행화학요법은 화학요법으로 암을 축소시켜 절제하는 것으로, OK-432, PSK, Levamisole, N-CWS, Lentinan, Sizofilan 등이 있다.1)

방사선 치료
위와 장은 방사선에 매우 예민하여 쉽게 손상받기 때문에 위암치료에 방사선은 거의 사용되지 않는다.1)

고식적 치료
위암은 진단 당시 주위 장기나 림프절에 심한 침윤이 있거나 원격전이가 있어 근치적 절제가 불가능한 경우가 적지 않은데 이때 고식적 치료를 하면 삶의 질을 향상할 수 있으며 어느 정도의 생존 기간의 연장도 기대할 수 있다.1)


예방
암의 예방에는 발암물질에 노출되지 않도록 하거나 화학적 예방을 하여 암발생을 억제하는 1차예방과, 조기발견하여 조기치료함으로써 암으로 인한 사망률을 줄이는 2차예방이 있다. 현재 임상에서 효과가 인정되는 것은 신선한 과일과 야채를 자주 먹고, 소금을 적게 섭취하며, Helicobactor pylori를 제균하는 것이다.1)

참고문헌
1. 김정룡. 소화기계질환. 서울: 일조각; 2000, 222, 228-9쪽
2. 내과학
3. 병리학
4. 서울대학교의과대학. 소화기학원론. 서울: 서울대학교출판부; 1998, 139쪽
5. 의학교육연수원. 가정의학. 서울: 서울대학교출판부; 1999, 242쪽