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방광암은 어떻게 치료하나요?
치료 방법은 시기에 따라 다릅니다. 표재성 암(초기)인 경우는 단순 절제술, 방전요법(fulguration, 열이나 레이저로 암세포를 태워 없애는 것), 방광 내 치료(요도를 통해 관을 방광 내로 삽입한 후 여러 항암제를 직접 투여) 등을 선택할 수 있습니다.
침습성 암의 경우는 침습 정도, 암세포의 등급(grade, 분화 정도), 림프절 침범 정도 등에 따라 적절히 선택하게 됩니다.
♣ 표재성 방광암의 치료 표재성 방광암은 방광경을 보면서 시행하는 경요도절제술(TURB)이 기본 치료법입니다. 경요도절제술은 방광암을 정확히 진단할 수 있을 뿐 아니라 초기 치료로도 이용되는데 약 50~80%에서 재발할 수 있다는 문제점이 있습니다. 그러나 현재 표재성 방광암의 재발은 기존 암이 있던 자리가 아닌 다른 곳에서 새롭게 암이 생긴 것으로 생각되므로 경요도절제술을 받은 환자는 증상이 없더라도 매 3~4개월마다 검사를 받아보는 것이 바람직합니다.
방광암의 재발을 막기 위한 치료법이 많이 연구되고 있는데 현재 가장 많이 쓰이는 약물로는 비씨지(BCG)가 있습니다. 비씨지는 방광암의 재발을 막아줄 뿐 아니라 진행을 억제하는 효과도 있는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 방광에 직접 주입하기 때문에 방광점막에 자극을 주어 혈뇨, 배뇨통을 일으키기도 하고 몸에 흡수되어 전신적인 부작용을 보이기도 합니다. (뒤에 ‘생물학적 요법’에서 자세히 설명됩니다)
♣ 침윤성 방광암의 치료 방광암이 근육까지 파고 들었지만 주위장기에 퍼지지 않고 방광에만 국한되어 있다면 방광절제술이 가장 좋은 치료법입니다.
종양을 완전 절제할 수 있는 경우는 완치를 기대할 수 있습니다. 일부의 경우이지만, 악성도가 낮은 하나의 종양이 주위 다른 부위에 상피내암이 없는 상태로 발견되는 경우에 암 조직을 주위 방광벽의 일부와 함께 제거하는 것으로 좋은 결과를 얻을 수 있습니다(부분 방광절제술). 하지만 이런 경우는 흔하지는 않습니다.
만약 방광이 불안정 상태(instability)라고 확인 되는 경우는 (상피내암이 계속 재발하거나, 여러 곳에 암세포가 흩어져 있는 경우나 악성도가 높은 암세포인 경우) 근치적 방광절제술이 일차적 치료법이 됩니다. 근치적 방광절제술은 전체 방광뿐 아니라 방광 주위의 지방조직 및 림프절(골반 내 림프절 포함)을 모두 제거하는 것입니다. 남자의 경우 방광과 함께 전립선, 정낭, 요도의 일부까지 제거하며, 여자의 경우에는 요도, 자궁, 난소를 같이 제거합니다. 수술할 때 골반강 안에 있는 임파선을 같이 절제하기도 하는데 치료를 위해서라기 보다는 정확한 병기를 진단하여 추가 치료가 필요한지 예후가 어떤지를 판단하기 위한 것입니다.
과거에는 근치적 방광절제술 후 여러 부작용으로 환자들의 고생이 많았습니다. 특히 삶의 질과 관련된 조직들이 수술로 모두 제거됨으로 인해 많은 불편이 있었는데, 예를 들면 성생활과 관련된 경우는 남성 발기에 관계되는 신경이 절제되어 겪는 불편과 또 방광이 다 제거되면 소변을 모을 곳이 없어 새로운 소변길을 만들어야 하는데 가장 많이 이용되었던 것이 소장이나 대장을 이용하는 방법입니다. 이는 안전하고 쉽지만 소변을 모으는 주머니를 차고 다녀야 하는 불편함이 있습니다.
그러나 최근에는 비뇨기과 수술의 발전으로 말미암아 이러한 불편감을 최소화할 수 있는 여러 방법들이 개발되고 있습니다. 예를 들면, 대장 뇨자제 저장소(colonic urinary continent reservoirs)를 만들고 복부 표면에는 조그마한 구멍을 만들어, 환자가 직접 하루에 두세 번 도관을 이 구멍을 통해 저장소로 넣어 인공배뇨를 가능하게 함으로 소변주머니를 차고 다니지 않아도 되는 경우와 일부에서는 장으로 방광모양을 만들어(neobladder, 인공방광), 신장에서 내려오는 요관에 직접 연결해서 소변이 인공방광을 통해 요도로 정상적으로 배출될 수 있도록 함으로 말미암아 소변 주머니나 도관 삽입이 필요 없게 되었습니다.
성기능 문제도 많이 개선되었는데, 일부에서는 발기에 관여하는 신경을 보존하는 방법들이 시도되고 있으며, 신경이 절단된 경우라도 음경 삽입물이나 성교전의 발기제 투여 등으로 많은 도움이 되고 있습니다.
♣ 전이성 방광암의 치료 방광암이 다른 장기로 전이된 경우 완치가 어렵습니다. 따라서 치료의 주 목적은 살아있는 시간을 늘리고, 삶의 질을 좋게 하는 것입니다. 이러한 전이성 방광암은 항암치료가 주로 시행되며 여러 가지 항암제를 같이 사용하는 병합화학요법이 주로 이용됩니다. 항암치료를 했을 경우 약 50%내외에서 치료에 반응하는 것으로 알려져 있습니다.
- 항암 화학요법
표재성 암이 계속 재발하는 경우는 방광 내 치료(intravesical treatment)를 시도하게 됩니다. 이 치료법은 고농도의 세포독성 약제나 면역치료제를 직접 요도를 통해 방광 내로 투입하여 표재성 암세포들이 1-2시간 동안 이런 약제들에 노출되도록 하는 원리입니다.
근육층을 침범한 시기의 암에 대해서 수술이나 방사선치료 전후의 단독 혹은 복합 화학 요법제들에 대한 연구들이 진행되어 왔습니다.
수술 전에 이러한 화학요법을 실시하는 것은, 종양의 크기를 수술 전에 조금 더 줄이고, 영상검사에서 보이지 않는 미세전이 암세포들을 제거함으로 수술 시에 방광을 보존할 확률을 증가 시키기 위한 것입니다. 또 궁극적으로는 생존율을 향상시키는데 도움을 줄 수 있고, 미리 화학요법을 실시해 봄으로서 그 반응결과에 따라 예후도 예측 가능하다는 장점이 있습니다.
수술 후에 실시하는 보강 화학요법의 경우에는 수술 후 남아있는 암 조직을 제거해서 재발의 빈도를 낮출 목적으로 시도하게 됩니다.
♣ 방사선치료 방사선치료는 암이 넓게 퍼져있거나 환자가 가지고 있는 다른 질병 때문에 수술이 불가능한 경우에 시도해 볼 수 있는 방법입니다. 그러나 수술보다는 치료의 결과가 좋지 않은데 이는 방사선 치료만으로는 방광암을 완전히 제거할 수 없고 다른 부위에서 새로운 암이 생길 수 있는 위험이 계속되기 때문인 것으로 생각됩니다.
♣ 기타 치료법
- 레이저치료
표재성 암인 경우에는 레이저(Nd:YAG 또는 CO2)로 기화-응고(vaporization-coagulation)시켜 치료할 수 있는데, 이 치료법은 아직도 연구 중입니다.
- 병합요법
수술 전후에 실시하는 방사선치료의 효과에 대해서는 각 시기마다 그리고 수술결과에 따라 다양한 결과를 보입니다. 또 방광절제술 후의 가장 큰 문제점 중의 하나가 국소재발보다는 원격전이라고 할 수 있기 때문에 최근에는 국소적 방사선치료를 첨가하는 것보다는 화학요법을 선호하고 있습니다. 특히, 악성도가 높으며 많이 진행된 시기의 암인 경우에는 국소적인 질병이라고 생각하기보다는 몸 전체에 퍼져있는 파종성(disseminated) 질병으로 해서 전신에 걸쳐 작용하는 화학요법제의 비중을 높이는 것이 중요합니다
[재발암이나 전이암에 대한 병합요법의 실제] Cisplatin, methotrexate, doxorubicin(Adriamycin), vinblastine 등은 자체적으로 강한 세포독성을 가지고 있는데 여러 프로그램에 의해 복합요법으로 많이 사용됩니다.
자주 이용되는 약제들의 조합은,
- Methotrexate + vinblastine + Adriamycine + cisplatin(M-VAC).
: 여러 연구들에 의하면 M-VAC이 cisplatin 단독이나 cisplatin + cyclophosphamide + Adriamycin 복합요법에 비해서 더 효과가 있으며 재발암이나 전이암에서 기본적인 치료법임이 밝혀졌습니다.
35-70%의 환자들에서 치료반응이 있었으며, 15-35%의 환자들에서는 완치가 가능했고 일부에서는 10-15%에서 5년 이상의 생존율을 보였습니다.
그러나, M-VAC의 사용에는 제한이 따르는데, cisplatin과 methotrexate가 신장으로 배설되기 때문에 신장기능이 좋아야 하고, Adriamycin의 독성 때문에 심각한 심장병이 없어야 합니다. 심장병이 있어서 Adriamycin을 쓸 수 없는 경우에는 Adriamycin을 뺀 MCV 조합을 이용할 수도 있는데 효과 면에서 M-VAC과 큰 차이가 없는 것으로 알려져 있습니다. 신장이나 심장에 이상이 없다고 하더라도 최대 용량을 사용하는 경우는 약 25% 정도에서 심각한 부작용이 나타날 수 있으므로 주의가 필요합니다. - Carboplatin + methotrexate + vinblatine Adriamycin 조합
- 그 외 항암효과가 있는 약제들인,
5-fluorouracil, ifosfamide, gallium nitrate, Taxol , Gemzar(gemcitabine) 등은 선암종에 특히 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. - 뼈나 뇌 전이가 있는 경우 증상 호전 목적으로 고식적 방사선치료를 추가합니다.
- 초기암에 효과가 있었던 면역치료제들(BCG)은 아직은 많은 연구가 되어 있지 못하다.
생물학적 요법(biological therapy) 가장 좋은 면역학적 치료제는 결핵 예방에 사용되는 BCG 백신인데, 이는 도관을 이용하여 직접 방광 내로 일주일에 한번씩 6주를 연속해서 주입하여 치료합니다. 6주 후에는 방광경과 소변세포 검사(흐름세포측정을 이용한)를 통해 그 치료효과를 평가하게 됩니다. 이런 검사들에 의해 암 조직이 아직 남아있는 경우는 다시 BCG 백신 주입을 6주간 실시할 수도 있습니다. BCG는 60% 이상에서 완전한 효과를 볼 수 있고, 치료를 하지 않는 경우나 화학 요법제를 이용하는 경우보다 더 효과적인 것으로 밝혀졌습니다.
BCG 치료로 완치된 경우는 표재성 암의 재발이 줄어들 뿐 아니라, 침습성 암으로의 진행 빈도도 낮출 수 있는 것으로 알려졌으며 치료에 반응이 없는 환자들에 비해 생존율도 훨씬 더 높습니다.
BCG의 독성으로는 일시적인 방광 자극, 발열 등 결핵 유사증상이 있고, 아주 드문 경우 결핵에 감염될 수도 있는데, 이 경우에는 항결핵제로 치료 할 수 있습니다.
BCG 치료에 실패한 경우는 인터페론-알파(interferon-alpha)를 시도해 볼 수 있습니다. |
