증상관리 4.

호흡곤란

 

호흡곤란이 있는 대부분의 환자들은 걱정을 하게 되고, 심한 호흡곤란은 환자와 가족을 당황스럽게 합니다.　

그러나 호흡곤란은 근심을 야기시키고, 이러한 근심은 호흡수를 증가시켜 호흡곤란을 더욱 악화시키게 됩니다.

그러므로, 호흡곤란에 대해 이해하고 대처하게 되면 환자와 가족들의 두려움과 근심을 덜 수 있고 불필요하게 호흡곤란을 악화시키는 일을 막을 수 있습니다.

 

○ 호흡곤란이 오면 어떤 증상이 나타나나요?

호흡곤란이 오면 쉬고 있거나 움직일 때 숨이 가쁘거나 호흡하기가 힘들어지며, 가슴에 통증을 호소하기도 하며 맥박수가 빨라지고 피부가 차고 축축하게 느껴지기도 합니다. 또는 호흡이 빠르거나 숨쉴 때마다 그르렁거리는 소리가 나기도 하고, 숨을 들이쉴 때 콧구멍이 넓어지고 입을 벌리거나 입술을 오므리고 숨을 쉬게 됩니다.

심한 경우에는 귓볼이나 입술, 손톱에 청색증이 나타나게 됩니다.

 

임종이 가까웠을 때는 심장에서 장기로 가는 순환의 감소로 인해 신체내 수액이 축적되어 그르렁거리는 소리가 커지며 호흡이 불규칙적이고 얕은 호흡을 하거나 분당 호흡 횟수가 감소하게 되며, 경우에 따라서 빠르고 느린 호흡이 번갈아 나타나게 됩니다.

 

이 때, 환자의 몸을 옆으로 돌리고, 베개를 머리 밑과 등뒤에 받치면 숨쉬는 것이 수월해 질 수 있습니다. 힘들게 숨을 쉬는 것이 가족들에게는 매우 고통스럽게 들리겠지만, 그르렁거리는 소리가 환자를 불편하게 하는 것은 아닙니다.

 

○ 호흡곤란은 왜 생길까요?

호흡곤란은 다양한 원인에 의해 나타나며, 통증은 부분적으로 근심을 증가시키고 호흡기의 활동을 제한함으로써 호흡곤란을 악화시키게 됩니다. 신체적인 원인에 의한 호흡곤란은 대부분 걷기나 다른 운동 때문에 악화되게 됩니다. 그러나, 휴식을 하는 동안 호흡곤란이 있고 운동에 의한 것이 아닌 경우가 환자와 가족의 근심의 원인이 될 수 있습니다. 전에 없었던 호흡곤란이 나타나거나 호흡곤란이 갑자기 악화되는 경우에는 의사의 진료를 받아야 합니다.

 

○ 호흡곤란에는 어떤 방법이 도움이 될까요?

상체를 지지해서 반정도 앉은 상태를 유지하는 것이 좋으며, 침대에서 생활하는 환자들의 경우에는 등을 기대는 것이 자세를 지지해주어 좋습니다. 호흡곤란이 5분 후에도 멈춰지지 않으면 침대나 자리에서 몸을 일으켜 앉히고 베개로 무릎을 받쳐 편하게 해주고 팔은 탁상에 편안하게 놓고 머리를 약간 앞으로 숙인 자세를 취할 수 있도록 합니다.

 

코로 산소를 공급하거나  가습기나 젖은 물수건을 이용해서 습한 공기를 제공해 주는 것도 좋은 방법 중의 하나입니다.

호흡곤란이 있는 환자들은 포위되었다고 느낄 수 있으므로, 창문을 열어 얼굴에 찬 공기를 쐬거나 찬 것을 바르는 것, 얼굴에 촉촉한 천을 덮는 것이 도움이 될 수 있습니다. 음악을 듣거나 그림을 그리는 것과 같은 기분전환을 통하여 호흡곤란 증세가 감소될 수도 있습니다.

 

호흡곤란과 근심을 줄일 수 있는 숨쉬기 방법도 있습니다. 예를 들어, 입을 오므려서 숨을 내쉬는 것은 숨을 내쉴 때 장애가 있는 환자에게 도움이 되며, 일반적으로 천천히, 규칙적으로, 깊게 숨을 쉬는 것이 좋습니다.

 

딸꾹질

 

말기 암환자들에게는 위의 팽창이 딸꾹질의 가장 흔한 원인이 됩니다. 갑작스럽게 생긴 딸국질은 집에서 할 수 있는 조치들로는 다음과 같은 것들이 있습니다.

찬 물 마시기, 듬뿍 담은 설탕 2스푼을 빨리 섭취하기, 재채기하기 등이 있으며, 숨 참기 혹은 종이 백에 숨쉬기 등으로 혈액 내 이산화탄소를 증가시키는 방법도 있습니다.

 

우울

 

우울은 특수한 질병이고 비정상적인 것으로 증세를 말기질환을 가진 사람이 갖고 있는 정상적인 반응인 슬픔과 혼동해서는 안 됩니다. 반면, 우울은 특수한 질병이고 비정상적인 것입니다. 말기 암환자의 약 10%에서 우울이 나타나는데, 이것은 가역적이며 의사의 치료를 받으면 좋아질 수 있기 때문에 말기 암의 피할 수 없는 증상이라고 생각해서는 안 됩니다.

 

○ 우울의 원인은 무엇인가요?

근심의 원인과 매우 유사하며 우울과 근심은 보통 동시에 나타납니다. 질병으로 인한 사회적 고립, 질병 및 치료에 대한 두려움, 가족에 대한 걱정, 독립성의 상실, 조절되지 않은 통증 등이 우울을 유발할 수 있습니다.

 

○ 우울과 관련된 증상에는 어떤 것이 있을까요?

수면장애, 피로, 식욕부진 등의 증상들은 암환자가 아닌 우울증 환자들에게서 흔히 나타나지만 말기 암환자들에게도 이러한 신체적인 특징들이 나타납니다. 그러므로 말기 암환자의 우울은 최대 2주 동안, 최소 반나절동안 저하된 기분, 흥미의 상실, 사람을 만나는 것을 회피, 집중력 저하, 빈번한 울음, 희망 상실, 빨리 죽고 싶은 마음, 자살하려는 생각, 죄의식, 자아존중감의 상실과 같은 심리적인 특징이 나타나는 것으로 진단하게 됩니다.

 

○ 우울에는 어떤 방법이 도움이 될까요?

우울이 있는 경우 환자들이 자신의 감정을 이야기하도록 격려해야 하며, 환자들은 열린 대화, 신체적 증상의 조절, 항우울제로 우울을 완화시킬 수 있다는 것을 이해하는 것이 중요합니다.

가족들은 때로 환자의 저하된 기분에 당황하여 환자들이 필요로 하는 도움을 주지 못할 수도 있습니다. 그러므로, 모든 상황에 대한 가족들의 이해와 무엇보다도 가족과 의료진의 지지를 통하여 환자가 희망을 잃지 않게 하려는 노력이 중요합니다.

 

○ 정신과 전문의를 찾아야 하는 경우

일반적인 우울증은 가족의 지지와 약물치료로 충분히 조절될 수 있으나 다음의 경우에는 정신과 전문의를 찾는 것이 좋습니다.

 

- 자살의 위험이 있는 경우

- 2∼4번 정도의 상담이나 약물 치료에도 반응이 없는 경우

- 우울 증상이 더 악화되는 경우

- 약물요법의 부작용으로 항우울증 치료제의 용량을 올릴 수 없는 경우

- 환자의 증상이 의학적 치료에 협조할 수 있는 환자의 능력에 지장을 줄 경우

 

비뇨기 장애

 

말기 환자의 경우 신장의 이상, 요로의 이상, 방광 기능의 장애 등으로 소변량이 감소하거나 소변을 보는 것이 힘들어질 수 있습니다. 방광내 소변의 체류(滯流)는 전반적인 신체장애, 방광의 기능장애, 그리고 방광 출구의 폐쇄가 주요 원인입니다. 특히, 방광 기능의 장애는 구조적인 손상, 신경의 손상, 약에 의한 부작용으로 발생할 수 있으며, 방광기능의장애를 흔히 일으키는 약제는 할로페리돌(haloperidol), 항히스타민제제, 항우울제 등입니다.

 

비뇨기계 증상이 있는 경우 요로폐쇄에 의한 것인지, 방광근육 혹은 신경의 이상에 의한 것인지를 구분하는 것이 중요합니다. 빈뇨, 긴박뇨, 야뇨, 가늘어진 배뇨, 배뇨 곤란은 요로 폐쇄에 의한 증상이며, 배뇨 곤란, 방광감각의 손실, 배뇨간격의 증가, 감소된 긴박감은 방광근육 혹은 신경의 이상에 의한 것입니다.

 

요로 폐쇄는 주로 전립선 비대증에 의한 경우로, 도뇨관 사용과 약물요법이 효과적입니다. 그러나, 1∼2주의 치료에도 효과가 없으면 장기적인 도뇨관 삽입, 간헐적인 도뇨관 삽입, 수술적 치료 등을 고려해 볼 수 있습니다.

암에 의한 이차적인 요로폐쇄 증상의 경우에는 도뇨관 사용과 약물요법이 효과가 없으며 삽입도뇨법이나 수술적 치료가 필요합니다. 특히, 간헐적인 도뇨관 삽입은 수술을 원하지 않는 경우나 전신상태가 수술을 견뎌내지 못할 경우에 사용할 수 있으며 장기적인 도뇨관 삽입에 따른 불편감이나 감염, 협착, 방광기능장애 등의 위험을 감소시킬 수 있습니다.

 

그러나, 정기적으로 잔뇨와 소변검사를 실시해야 하고, 세균뇨가 있더라도 전신적인 증상(발열, 옆구리 통증, 백혈구 증가 등)이 없는 경우에는 항생제에 내성이 있는 세균의 출현을 막기 위해 항생제 사용은 피하는 것이 좋습니다. 기대수명이 짧은 환자에게 지속적으로 도뇨관을 삽입하는 것은 잔뇨의 적절한 관리방법이기는 하지만, 요실금, 요도협착, 요도염, 요로성 패혈증 등의 합병증이 있을 수 있습니다.

 

욕창

 

임종이 가까울수록 거동이 불가능하고 누워서 지내는 시간이 점점 많아지게 되고, 목이나 허리 척추의 압박골절, 뇌 전이의 악화에 의해 상하지에 마비가 생겨 움직일 수 없게 되기도 합니다.

일반적으로 앉아 있거나 누워있을 때 몸무게가 바닥, 침대 또는 다른 표면과 접촉하여 피부와 조직에 압력을 주게 되는데, 건강한 사람은 자세를 바꿔줌으로써 조직에 지속적인 압력이 주어지는 상황을 피할 수 있으나 환자의 경우 스스로 자세를 바꾸기 어렵고, 장기간 침대 생활을 하기 때문에 이러한 상황을 스스로 조절 할 수 없게 되기도 합니다.

이렇게 조직에 주어지는 압력은 뼈의 융기에 붙은 피부와 조직에(특히 환자가 말랐을 경우) 잘 발생하게 되며, 이런 부위에 가해지는 압력이 혈액의 공급을 차단하고, 결과적으로 허혈성 손상을 가져오게 됩니다.

 

○ 어떤 증상이 나타나나요?

환자가 오랫동안 누워있으면 압박을 제거했을 때에도 압박을 받은 부위의 피부가 붉게 변하게 됩니다. 피부가 갈라지거나 물집이 생기고 벗겨진 상처가 있으며 누런 색 얼룩이 옷, 시트, 의자에 묻게되며, 머리, 어깨, 팔꿈치, 엉덩이, 발꿈치 등 압박 부위의 통증을 호소하기도 합니다.

 

○ 어떻게 관리해야 할까요?

장시간동안 앉아있거나 누워있는 환자는 욕창이 발생하기 쉬우며, 영양부족과 근육 소모로 인한 식욕부진-악액질 증후군이 있는 환자 또한 욕창이 쉽게 발생하는 대상입니다.

 

소변이나 땀과 같은 과도한 수분손실은 피부 보존에 손상을 주며 세균감염의 위험을 높이게 되고, 어떤 환자들에게는 잘 조절되지 못한 통증이 때로 잘 움직이지 못하게 되는 상황과  연관되어 욕창 발생의 원인이 되기도 하므로 통증을 조절하는 것이 중요한 예방적 처치이기도 합니다.

 

의자나 휠체어를 탄 경우에는 20분마다, 침상에서는 적어도 2시간마다 자세를 바꾸어주고, 소변이나 대변 등을 조절할 수 없는 경우에는 더러워진 속옷은 즉시 갈아 입히고 그 부위를 건조하게 할 수 있는 연고를 발라 줍니다. 부드러운 비누를 사용하여 피부에 수분이 너무 많이 남아 있지 않도록 하며, 피부를 깨끗이 유지하고, 피부를 부드럽고 유연하게 하기 위해서 피부 보습제를 사용하되, 피부는 문지르지 말고 가볍게 두드립니다. 그러나, 마사지는 비효과적이고 해로울 수 있습니다.

 

환자가 운동을 할 수 있다면 가능한 한 자주 운동을 할 수 있도록 하고, 생선, 치즈, 참치, 우유, 땅콩, 버터 등 고단백 식품을 먹고 수분섭취를 증가시킵니다. 환자가 음식을 섭취할 수 없다면 밀크 쉐이크, 계란찜 같은 고열량 식품을 섭취하도록 합니다.

 

침대 시트는 주름이 없도록 팽팽하게 잡아 당겨주고, 욕창부위에 직접적으로 압박을 가하거나 그 부위로 눕는 것은 좋지 않습니다. 침대에서 일어나거나 의자에서 내려올 때 몸을 끌지 말고 항상 들어주며, 안전하게 옮길 수 있도록 보통 두 명의 간병인이 필요합니다.

 

침대에서 생활하는 환자들은 시트 위에 천을 하나 더 깔아 환자의 몸을 들어올리고 돌리는 것을 쉽게 해 주고 땀, 소변, 배설물과 같은 수분을 빨아들일 수 있도록 합니다.

 

환자가 소변을 조절하지 못할 경우 이불이나 침대가 젖을 수 있으므로 일회용 패드를 깔고 더러워지면 교체하여 환자를 깨끗하고, 건조하하며, 편안하게 해 줍니다.

 

베개로 항상 상처와 그 주위를 보호하고 욕창이 생기지 않도록 팔꿈치와 발꿈치에 패드를 대줍니다. 특히 뼈의 융기에 베개를 사용하여 직접적으로 압력이 가해지는 것을 피해야 합니다. 젤라틴이 들어있는 방석은 천골에 압력이 가는 것을 방지해주며, 이런 것들을 이용할 수 없을 경우에는 고무 장갑이나 빈 봉지에 물을 채워서 발뒤꿈치나 팔꿈치의 지지 방석으로 사용할 수 있습니다.

 

병원에 있는 침대나 집에서 사용하는 침대가 딱딱하다면 이것은 환자가 아픈 곳에 압력을 줄 수 있는 주된 위험요소가 되므로 자동 공기펌프 매트리스, 물 매트리스를 활용하여 도움을 줄 수 있습니다.