'헬스조선 명의톡톡' 명의 인터뷰
'간암 명의' 가천대 길병원 외과 박연호 교수
간은 ‘참을성’이 좋은 장기다. 예비능력이 뛰어나 일부가 손상되더라도 티를 내지 않는다. 치며적인 ‘암(癌)’에 걸려도 특별한 증상이 없을 정도다. 이에 간암은 매년 사망률 상위권을 차지하는 질병이다. 치료기술이 발전하면서 예후가 좋아졌지만 아직도 사망률은 폐암을 뒤이은 2위다. 가천대 길병원 외과 박연호 교수에게 두려운 질병 ‘간암’에 관해 들었다.
Q.간암이 우리나라에서 발병률이 높은 이유가 무엇인가요.
-국내에서 간암 발생이 많은 이유는 전적으로 ‘B형 간염 바이러스’ 때문입니다. 우리나라는 만성 B형 간염 유병률이 전체 인구 약 4%에 이를 정도로 손꼽히는 B형 간염 유병지역입니다. 간암 대부분은 만성 B형 간염, 만성 C형 간염으로부터 생기는 간경변증에서 발생합니다. 대한간암학회 조사에 따르면 간암환자 중 62.2%가 B형 바이러스 감염이 있고, 10.4%가 C형 간염 바이러스에 감염돼 있습니다. 이외에는 알코올성 간경변 등이 원인입니다.
Q.간암은 사망률 2위일 정도로 치명적인데, 이유가 무엇인가요.
-2016년 통계청에 따르면 간암 사망률은 인구 10만 명당 21.5명으로 폐암(35.1명) 다음을 기록했습니다. 특히 가장 활발하게 사회활동을 하는 40~59세은 간암으로 인한 사망률이 1위였습니다. 전체를 살펴도 간암 사망률은 남성에서 2위, 여성에서 3위를 차지합니다.
이는 간암이 ‘특이 증상’이 없어 조기진단이 어렵기 때문입니다. 간암 환자 대부분이 진단받을 때 간경변증이나 만성 B형간염을 갖고 있는데, 이미 간기능이 떨어져 치료에 제약이 따릅니다.
또 간암은 ‘재발(再發)’이 문제입니다. 실제로 치료 후 5~10년 이상 지나도 재발위험이 있습니다. 간암은 재발 형태가 다양한데, 다른 암처럼 원발 부위 주변에서 생기는 ‘주변부 재발’과 멀리 떨어진 곳에서 생기는 ‘원격 전이’가 있습니다. 상당수는 간염이 진행되고 간경변이 심해지면서 새로운 간암세포가 발생합니다. ‘간염바이러스 활성화→간경변 진행→이형성 결절 발생→간암 발생’ 사이클이 반복되는 것이죠.
Q.최근 증가하고 있는 A형 간염도 간암에 영향을 주나요.
-A형 간염은 B형이나 C형과 달리 ‘오염된 음식물 섭취’를 통해 감염됩니다. A형 간염 바이러스에 감염되면 급성간염으로 이어져 황달, 간수치 상승 등을 유발합니다.
하지만 A형 간염은 회복되면 만성화나 영구적으로 간기능이 떨어지는 경우가 거의 없습니다. 한번 앓고 나면 자가 면역항체를 갖게 돼 재발하는 경우도 드뭅니다. 따라서 만성 간염, 간경변과 관련된 간암과는 별다른 연관성이 없다고 생각해도 됩니다.
Q.초기 증상이 없는 간암, 최대한 빨리 발견하려면.
-간암은 위험인자를 갖고 있는 환자에게서 주로 발생하는 만큼 조기 발견을 위해 고위험군 환자들에 대한 ‘정기적인 감시검사’가 중요합니다. 6개월 간격으로 초음파와 혈청 AFP을 이용한 감시검사가 간암 사망률을 유의하게 낮췄다는 보고가 있습니다. 따라서 고위험군에게 초음파, 혈청 AFP를 통한 감시검사가 적극적으로 권고됩니다.
Q.간염 예방을 위한 구체적인 생활수칙이 있는지.
-B형 및 C형 간염바이러스는 혈액, 침 등 체액에 분포합니다. 이러한 체액이 손상된 점막 등을 통해 들어오는 경우 감염될 수 있습니다.
특히 우리나라는 B형 간염바이러스가 대부분 어릴 때 부모로부터 ‘수직 감염’되는데요. 성인이 된 후 감염되는 경우는 상대적으로 적습니다. HBV(B형 간염 바이러스) 전염 대부분은 신생아에 모자간 감염으로 이뤄지므로 가능한 출생 즉시, 늦어도 24시간 이내에 예방접종을 맞아야 합니다. 세계보건기구는 산모의 HBV 보유 상태와 상관없이 모든 신생아에게 예방접종을 권합니다.
HBV에 대한 항체를 보유하지 않고, 바이러스에 노출된 이력이 없는 성인도 HBV 백신을 맞아야 합니다. 특히 HBV 감염 고위험군(만성 B형 간염 환자의 가족, 보건의료 종사자, HBV 유병률이 높은 지역으로 여행하는 여행객, 주사약물 남용자, 성생활 대상자가 여러 명인 경우, HBV 표면 항체 형성이 되지 않은 성인)들은 예방접종을 받는 것이 좋습니다.
HCV(C형 간염 바이러스) 예방 백신은 아직 개발되지 않았습니다. HCV는 거의 대부분 오염된 혈액을 통해 전염되므로 감염환자 혈액에 접촉하는 상황을 피해야 합니다. 비위생적인 시술(소독 안 된 침시술, 문신, 주사바늘 공유 등)을 하지 않음으로써 감염을 예방해야 합니다.
환자와 침구를 같이 쓰거나 신체를 접촉하거나 식사도구를 같이 사용한다고 해도 전염되는 경우는 드뭅니다. 하지만 면도기나 칫솔을 나누어 쓰는 일, 부적절한 성생활, 주사바늘의 반복사용, 약물중독 등도 피해야 합니다.
Q.간암의 원인인 ‘간염’도 치료할 수 있나요.
-B형, C형 간염은 이미 수많은 치료약이 사용되고 있고 치료가 가능한 질환입니다. 항바이러스 치료로 HBV, HCV 증식을 억제하면 간암 위험을 낮출 수 있습니다. 많은 환자가 이런 점을 모르고 지냅니다.
간 효소 수치(AST/ALT)나 빌리루빈 수치등 기본적인 간기능 검사만 하면서 이 수치들이 정상이면 간도 정상이라고 생각하는 환자들이 많습니다. 만성간염은 치료법 없이 그냥 관찰만 하는 질환으로 생각하거나 혹은 ‘비활성화’라는 말을 듣고 안심하곤 합니다. 만성간염이 있는 환자들은 반드시 바이러스의 증식정도를 볼 수 있는 혈액 검사를 해야 하고 수치가 일정 수준을 넘으면 치료약을 복용하는 것이 원칙입니다.
Q.간암 진단은 어떤 방법으로 이뤄지나요.
-크게 두 가지 방법으로 이뤄집니다. ①침습적 방법인 생검(조직검사)을 통해 병리학적으로 진단하거나 ②간암 고위험군(만성 B형간염, 만성 C형 간염, 간경변증)에서는 비침습적 방법인 영상검사를 기반으로 진단할 수 있습니다.
간암은 영상검사만으로 진단이 가능한 암중 하나입니다. 간암 진단에 사용되는 영상검사는 초음파, CT, MRI 등이 있고 진단과 치료를 동시에 할 수 있는 혈관조영술을 진행하기도 합니다. 1cm 크기 이상의 병변이 역동적 조영증강 전산화 단층 촬영(CT), 역동적 조영증강 자기공명영상 (MRI) 혹은 간세포 특이 조영제 조영증강 MRI (Gd-EOB-DTPA enhanced MRI)에서 진단할 수 있습니다.
하지만 영상검사에서 ‘전형적 영상소견’에 벗어나는 종양이나 임상 경과에 맞지 않는 비전형적인 간내종양은 생검(조직검사)이 필요합니다. 간암 의증 결절 혹은 1cm 크기 미만의 작은 결절은 6개월 보다 짧은 간격의 추적검사 혹은 생검하도록 되어있습니다.
Q.간암 치료는 어떻게 이뤄지는지 궁금합니다.
-대한간암학회와 국립암센터를 중심으로 간암 진료 가이드라인이 만들어졌고 2~3년 간격으로 새로운 개념을 추가하고 있습니다. 간암 치료는 암의 병기, 기저 간기능 상태, 환자의 전신 수행능력에 따라 다양하게 선택될 수 있습니다. 대표적인 치료법은 다음과 같습니다.
①간절제
간경변증이 없는 간암환자에서 최선의 1차 치료법은 수술로 절제하는 것입니다. 간경변증이 있는 경우에도 남아있는 간기능이 충분하다고 예상되면 수술을 고려할 수 있습니다. 최근 수술 전 검사 및 술기의 발전, 수술 후 환자 관리 경험이 축적되면서 간절제술 성적은 비약적으로 향상됐는데요. 간암 절제술 후 합병증으로 인한 사망률은 1~3% 이하, 5년 생존율은 50~60% 정도 됩니다. 간절제술은 간기능 검사에서 ‘차일드푸 등급(간상태 척도)’ A 환자에 적용되며, 절제 후 간기능 예측지표들을 사용해 여부를 결정합니다.
②간이식
새로운 간을 이식하는 방법이므로 간암, 간염으로 인한 기저 간경변증까지 완전히 제거하는 등 이론적으로는 가장 이상적인 치료법입니다. 하지만 간을 제공할 공여자가 필요하고 이식 수술 후 간암이 재발하면 급격히 진행할 수 있다는 문제가 있습니다.
간이식은 뇌사자로부터 장기를 공여받는 ‘뇌사자 간이식’과 살아있는 혈연가족 혹은 자발적 기증자로부터 간 일부를 절제해서 이식하는 ‘생체간이식’으로 나뉩니다. 우리나라는 세계적으로 생체간이식을 가장 활발하게 하고 성적도 최상위에 속합니다.
간이식은 ▲단일 결절로 5cm 이하이거나 ▲다발성인 경우 결절이 3개 이하 ▲각 결절이 3cm 이하 ▲심한 간기능 장애를 동반한 경우 1차 치료로 고려될 수 있습니다. 해외 여러 병원에서 독자적인 기준을 내걸고 간암환자에서 간이식 수술을 하고 있습니다.
밀란 척도 내의 환자 중 영상검사에서 간 외 전이와 혈관 침범이 없는 경우, 간이식 성적은 간암 여부와 상관없이 5년 생존율(65~78%)을 보인다고 알려졌습니다.
③국소치료술
시술이 간편하고 주변조직에 손상을 덜 주는 치료법들로, 차일드푸 등급 A이면서 직경 2cm 이하인 단일 결절에 적합합니다. 성공률은 종양 크기와 밀접하다고 알려졌습니다. 국소치료술 종류는 다음과 같습니다.
-고주파 열치료술(Radiofrequency ablation, RFA)
종양에 삽입한 전극 주위로 고주파 교류를 흘려 종양과 주위 조직을 가열, 괴사를 유도하는 치료법입니다. 최근 가장 활발하게 적용되고 있습니다.
-에탄올 주입술(Percutaneous ethanol injection, PEI)
간편하고 부작용이 적은 방법입니다. 초음파로 암을 겨냥하면서 가는 바늘을 삽입하고 99.5% 무수 알코올을 암조직 내로 주입해 암세포를 파괴시키는 치료법입니다. 지름 3㎝ 이하인 암과 3개 이하의 경계가 분명한 암인 경우에 사용할 수 있습니다.
-초단파소작술 (microwave ablation) 및 냉동소작술 (cryoablation)
초단파 소작술은 2cm 이상의 간암에서 고주파열치료술을 대신해서 사용될 수 있습니다. 냉동소작술은 얼음구가 영상검사에서 명확하게 보여서 시술 소작범위를 정하는 것이 쉽고 시술 후 통증이 적습니다. 고주파열치료술과 비교해 크기에 따른 생존율, 주요 합병증에서 큰 차이를 보이지 않습니다.
④경동맥 화학색전술
하체동맥으로 관을 삽입한 후 간암으로 가는 혈관을 찾아 약물을 주입하는 방법입니다. 항암제인 독소루비신, 시스플라틴, 또는 마이토마이신C를 리피오돌 물질과 혼합한 형태를 종양으로 가는 영양동맥에 주입합니다. 이어 색전 물질(젤라틴 스폰지입자, 폴리비닐 알코올입자, 미세구 등)로 동맥 색전을 시행해 종양의 괴사를 유발합니다. 간절제술 혹은 다른 국소치료법이 어려운 환자 중 상태가 양호하면서 주혈관 침범이나 간외 전이가 없을 경우 추천됩니다.
⑤체외방사선 치료
차일드푸 등급 A, 또는 상위 B이고 방사선을 조사받는 간부피가 전체 간부피의 60% 이하인 경우 적용합니다. 여러 치료법을 적용하기 어려운 간암 환자의 경우 고려해 볼 수 있는 치료법입니다.
⑥전신항암요법
간암에 대한 전신 항암치료제 중 효과가 입증된 약제는 ‘소라페닙(Sorafenib)’이 유일합니다. 간암에서 처음으로 검증된 분자표적치료제로 ▲차일드푸 등급 A ▲간기능과 양호한 전신 상태를 가진 간암 환자 ▲국소림프절, 폐 등의 간 외 전이가 있는 경우 ▲다른 치료법들에 반응하지 않고 암이 진행하는 경우 적용할 수 있습니다.
Q.재발률이 높은 간암, 재발 시 치료는 어떻게 하나요.
- 간절제 후 간내재발치료
종양이 간 안으로 전이된 ‘다결절 재발’은 치료가 어려운 경우가 많습니다. 새로운 종양으로 인한 재발은 다양한 치료방법을 적용할 수 있는데요. 남아있는 간 크기가 충분하고 간기능이 양호하면 반복적인 간절제를 시도할 수 있습니다. 간내 재발에 대한 반복적인 간절제는 전체 5년 생존율이 52% 정도인 치료방법으로 인정받고 있습니다.
반복 간절제가 불가능한 재발 간암에서는 구제 간이식, 비 외과적 국소치료인 고주파열치료술, 경동맥 화학 색전술등이 주로 사용되는데요. 수술 후 발생한 간내 재발암의 치료는 각각의 치료법효과가 비슷해 재발 당시 잔여 간기능, 재발암 위치, 개수 등을 고려해 적절한 방법을 선택합니다.
-고주파열치료술 후 간내재발 치료
이때는 간절제, 구제 간이식 등 수술치료와 고주파열치료술을 다시 시행하면 치료효과를 기대할 수 있습니다. 특히 조기발견 된 경우에는 더 좋은 결과를 기대할 수 있습니다. 수술이나 고주파 치료 재시행이 어려운 경우 경동맥 화학색전술을 시도합니다.
-간이식 후 간내재발 치료
면역억제제 사용에 따른 영향으로, 간이식 후 재발한 간암의 예후는 상당히 나쁩니다. 국소재발의 경우, 간절제 혹은 고주파열치료술 같은 국소치료를 받을 수 있고 이때 생존율 향상을 기대할 수 있습니다. 다발성, 간외재발을 동반하는 경우 경동맥 화학색전술을 시도할 수 있지만 예후가 나쁘며 광범위한 재발은 전신항암치료에 대부분 반응하지 않습니다.
-경동맥 화학색전술(cTACE)
절제불가능한 간암에서 생존율 향상이 입증된 방법입니다. 간절제, 간이식, 다른 국소치료를 적용하기 어려운 대부분 재발 간암환자에서 수행상태가 양호하고 주혈관침범, 간외전이가 없는 경우 적용할 수 있습니다.
-전신항암요법
경구용 분자 표적치료제인 소라페닙은 진행된 간암환자에서 최초로 생존율 증가가 검증됐습니다. 간문맥침범이나 간외전이가 있는 진행성 간암 환자에서 소라페닙 치료 환자들의 중앙 생존기간이 10.7개월, 보존 치료만 받은 대조군 환자들은 7.9개월로 유의한 차이를 보는데요. 국소림프절, 폐등의 간외전이가 있는 경우, 간혈관 침범이 있는 경우, 또는 다른 치료법에 반응하지 않고 암이 진행하는 경우 소라페닙 치료를 고려할 수 있습니다.
Q.간암 수술 후 식단은 어떻게 짜야 하는지.
-환자들이 가장 많이 하는 질문이 ‘간암 수술 후 무엇을 먹어야 하는지’입니다. 간암 환자의 경우 ‘특정 음식을 집중적으로 섭취하는 것’이 암치료에 크게 도움되지는 않습니다. 소화능력을 고려해 영양분을 골고루 섭취하고 신선한 채소, 과일을 적절히 먹으며 술과 담배는 반드시 끊어야 합니다.
간암 환자 대부분 간경변증을 같이 갖고 있으므로 짠 음식은 피하는 것이 좋고, 간기능이 나쁜 경우는 위생상태가 나쁜 음식은 더욱 조심해야 합니다. 여름철 어패류는 비브리오균의 감염위험 때문에 특히 멀리하는 것이 좋습니다.
인터넷에 소개되는 수많은 성분 미상의 건강기능식품, 치료효과가 증명되지 않은 민간요법 등이 있는데요. 잘못 사용하는 경우 오히려 병세를 악화시키거나, 때로는 치료가 불가능한 상황을 만들기 때문에 반드시 의료진과 상의 후 복용하는 것이 좋습니다.
Q.간암 환자들에게 당부하고 싶은 말씀이 있다면.
-간암 치료의 최종목표는 환자의 생존율을 높이는 것입니다. 이를 위해서는 여러 전문과들로 구성된 ‘다학제 치료’가 필요합니다. 다학제 치료는 간암치료에 관여하는 모든 진료과 의사들이 모여서 최선의 방법을 찾는 것입니다. 대부분 대학병원에서 적극적으로 도입하는 만큼, 암환자 생존율을 향상시킨다는 근거가 이미 확립돼 있습니다. 따라서 간암을 진단받았다면 우선 경험 있는 의료진을 찾고, 다양한 의견을 통해 치료방침을 결정해야 합니다.
암 치료를 받고 있다고 해서 무조건 안정과 휴식이 필요한 것은 아닙니다. 간기능이 괜찮다면 적당한 운동과 일상생활이 권장됩니다. 간기능 상태나 합병증의 유무에 따라 개인차가 있으므로 의사와 상의해 적정수준을 결정해야 합니다. 일반적으로 어떤 운동을 하던 피곤하지 않은 강도가 좋습니다.
간암은 예후도 나쁘고 재발이 잘 되는 ‘두려운 암’입니다. 하지만 최근 의학기술의 발달로 인해 치료 성적이 향상되고 있습니다. 의학적 근거를 기반으로 하는 치료를 받고 정기적으로 검사받으면서 건강을 관리한다면 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.
-박연호 교수는?
서울대 의대를 졸업하고 서울대병원 전공의, 삼성서울병원 전임의를 거쳐 가천대 길병원 외과 교수로 재직하고 있다. 가천대 길병원에서 암센터 소장, 임상시험 센터장을 역임했으며 간담췌 외과 및 이식 분과를 담당하고 있다. 난치암 중의 하나인 간암의 치료에서 가장 중요한 점으로 ‘근거중심의학’과 함께 ‘다학제적 접근’을 강조한다. 예후가 나쁜 암일수록 치료방법도 다양하기 때문에, 여러 분야의 전문가들이 모여서 협진을 함으로써 각각의 환자에게 의학적 근거가 확인된 최선의 치료법을 찾아야 한다고 믿는다. ‘내’ 환자가 아닌 ‘우리’ 환자라는 개념이 자리 잡기를 바라고 있는 박연호 교수는 암환자의 생존율을 향상시키기 위해 수술이나 항암치료와 같은 원칙적인 부분도 중요하지만 정기적인 검진, 치료 후 자기 관리가 영향을 미친다고 생각한다.
출처 : http://health.chosun.com/site/data/html_dir/2019/11/15/2019111502431.html
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