[스크랩] 호스피스 간호

『호스피스 간호-1』

쩡~~이(김윤정)님의 '학습강의록'입니다...........『호스피스 간호』
△▶。Have a Good Time~...........................................
   현장에서 그대로 적용할 수 있는 체계적인 실습강의 내용들이에요~*
◀▽。 http://cafe.daum.net/hospice academy3(호스피스 아카데미)

(가) ♣ 심리 사회 영적 간호


1. 호스피스 환자의 정서적 특성
  호스피스 환자의 정서적 특성을 이루는 죽음에 대한 태도와 반응에 영향을 미치는 것은 나이나 인격, 종교, 사회문화적 배경, 상실과 죽음에 대한 사전 경험 등의 개인적 특성과 환자의 상호 관계의 질과 양등의 인간관계의 특성, 통증의 강도나 지속정도, 정신과 육체 의 약화 정도 등의 환자 개인의 질병 특성에 따라 영향을 받는다.

1) 죽음에 대한 반응
여러 학자 중 가장 널리 알려진 퀴블러 로스(1968년)는 죽음에 대한 환자의 심리 상태를 부정, 분노, 타협, 우울의 단계를 거쳐 수용하게 되는 것으로 설명하였다.

1. 부정(denial)
"나에게 그러한 일이 일어날 수 없어, 난 믿을 수 없어" 등의 표현이 나타난다. 이때 환자가 부정의 단계에 처하여 있음을 이해하고 수용하면서 자신의 질병에 대한 현실적인 생각을 하도록 환자를 돕는다.

 2. 분노(anger)
왜 하필 자기 자신에게 이러한 일이 일어나게 되었는지에 대해 분노를 표현하는 단계이다.
이러한 분노는 자기 자신이나 가족들이나 병원 직원, 신에게까지 나타날 수 있으며 누구에게서나 어디에서나 불만을 만을 찾아 쉽게 분노를 터뜨리게 되어 주변 사람들이 힘든 시기이다. 시간을 할애받게 되면 환자는 더욱 안정될 것이며 스스로 아직 가치 있고 보살핌을 받는 사람임을 깨닫게 된다.

3. 타협(bargaining)
불가피한 사실을 연기하려는 시도로 착실한 행동을 하거나 특별히 헌신을 맹세하기도 하는데 대개 절대자와 타협을 하며 때로는 장기기증의 의사를 나타내기도 한다.

 4. 우울(depression)
환자가 자신의 병을 더 부인하지 못하게 되고 증상이 더 악화되며 쇠약해지면 극도의 상실감을 겪게 되면서 심한 우울증에 빠지게 된다. 이 시기에 돌보는 사람은 환자가 슬픔에 젖도록 두고 감정을 표현할 기회를 주며 곁에 가만히 앉아 있거나 이야기를 조용히 들어준다.

 5. 수용(acceptance)
이 시기의 환자들은 대개 지치고 쇠약해지며 감정의 공백기를 갖는다. 환자와 가족 모두에게 도움과 지지가 한 시기이다. 환자 스스로 사랑받고 있으며 소중한 존재임을 느낄 수 있도록 침묵을 잘 활용하도록 하여 사랑으로 돕는다.

2) 예비적인 슬픔
호스피스 환자가 다가올 자신의 죽음을 예측하면서 미리 슬퍼하는 것을 예비적인 슬픔(preparatory grief)이라고 한다. 환자는 이 시기에 거의 말이 없으며 반응도 별로 보이지 않으나 조용히 환자 옆에 앉아서 함께 슬퍼해 주는 것이 도움이 된다.

3) 불안
호스피스 환자가 느끼는 불안의 양상은 각 개인의 성격이나 과거의 경험, 방어기전에 따라서 다르게 나타난다. 환자들은 놀라기도 하고 압도당하는 등 여러 가지 정서적 반응을 나타낸다.
1. 사회적
․ 지금 환자에게 도움이 되고 있는 근본적인 힘을 느끼도록 한다.
2. 육체적
․ 슬픔을 표현할 수 있도록 허용한다.
․ 환자가 기억하는 것을 쓰게 한다.
․ 결정을 내리고 자립심을 유지하려는 욕구와 능력을 존중해준다.
3. 감정
․ 편안한 방법으로 자신의 감정을 표현하도록 권장한다.
4. 사고(생각)
․ 결정을 내릴 때 생각하고 반성할 수 있는 시간을 갖도록 한다.
5. 영적
․ 생과 사에 대해서 말할 수 있도록 한다.

 4) 두려움
호스피스 간호를 제공함에 있어 죽음에 대한 특정한 두려움이 있는지를 파악하는 것이 필요하다. Pattison은 호스피스환자가 느끼는 두려움을 다음과 같이 세분하였다.
1. 죽음이 미지라는 데 대한 두려움
대답이 가능한 것은 환자에게 도움이 되도록 잘 설명을 해주고 철학적, 종교적 질문은 의견
을 제시함으로써 공포를 대처하고 극복하도록 돕는다.
2. 고독에 대한 두려움
사랑이 있는 돌봄인 호스피스 관리를 통해 이러한 두려움은 대부분 해소될 수 있다.
3. 가족, 친지에 대한 상실의 두려움
4. 신체 상실에 대한 두려움
5. 자기조절 능력 상실에 대한 두려움
6. 고통에 대한 두려움
7. 정체성 상실에 대한 두려움
8.퇴행에 대한 두려움

● 연령에 따라 임종환자가 느끼는 두려움 즉 인간이 '죽는다' 는 개념을 정확히 이해하는 것은 10세 전후이다.
․소아초기 : 동통을 두려워한다.
․미취학기 : 부모와 떨어져 있는 것을 두려워한다.
․초등학생기 : 부모․친구들과 헤어짐을 두려워한다.
․청소년기 : 인생영위술을 터득하는 찰나에 닥쳐 온 패배와 좌절에 분통해 한다.
․청년기 : 자신의 건강한 육체, 활동적인 자화상, 지금까지 인생을 위해 투자해 온 것
  등을 잃게 됨을 한스러워한다.
․중년기 : 가족과의 일상사가 흐트러짐을 안타까워한다.
․노년기 : 준비 없이 맞는 죽음에 당황한다.

 5) 인지 수준
호스피스 환자는 자신의 상태에 대해 다음 4가지의 인지수준을 나타낸다.
(1) 폐쇄적인 수준(closed awareness)
(2) 의심하는 수준(suspected awareness)
(3) 가식적인 수준(mutual awareness)
(4) 개방적인 수준(open awarenece)
6) 간호
호스피스 환자의 정서적 특성을 고려하여 다음과 같은 간호를 제공하는 것이 도움이 된다.
(1) 옆에 있어 준다.
(2) 환자의 언어에 귀를 기울인다.
(3) 감정에 초점을 맞춘다.
(4) 이해하려고 노력한다.
※ 말기 환자에의 초기 치료원칙
․"큰 병이 아니다"라는 말을 하지 말라. 신중한 태도를 보인다.
․중태임을 인정해 준다.
․희망도 동시에 주어야 한다.
․환자의 성격과 인생고 해결에 관한 그의 인간사를 파악한다. 나약한 성격과 타인에 의존해서 살아 온 환자라면 병황을 알리 지 않는 쪽이 좋다.
․환자의 심리적 상황을 파악하면서 서서히 간격을 두고 점점 위중한 상태를 알려 주는 원칙을 취하되, 도중 환자가 놀라거나 불안해 하면 그 정도에서 일단 통보하는 것을 중지한다.
․가족에게는 물론 처음부터 알린다.

※ 말기․임종박두를 아는 환자에 대한 보살핌의 원칙
․환자를 멀리하지 말라. 역설적이지만 환자가 가장 의사를 필요로 할 때가 바로 이때이다. 격려하고 지지하여 준다.
․고독을 느끼지 않게 하기 위해 가족․친지의 문병을 장려한다.
․환자가 자기의 슬픈 마음을 표현하도록 분위기를 이끌어 간다.
․환자의 체면과 위신을 세워준다.
․동통이 왜 오는지를 의학적으로 자세히 설명해 주면 더 잘 참는다. 또는 진통제를 아끼지 말고 쓴다.  

․마약 중독쯤은 뒤에 얼마든지 고칠 수 있음을 알라.
․환자가 자기 인생의 의의를 발견하도록 도와준다.
․심하지 않을 정도의 퇴행(regression)은 받아준다.
․당자에의 병명진실통고가 바람직하지 않은 환자형

▶과도희망형 : 향후 5년 생존률이 예컨데 5%인데 이를 안 환자는 자기는 꼭 그 안에 든다고  굳게 믿는 경우
▶과거집착형 : 자기 과거인생에서의 전성시대에 관한 이야기를 의사와 나누기를 좋아하고 병에 대한 말은 슬그머니 피하는 형
▶모정집착형 : 근본적인 병에 관한 것은 묻지 않고, 감기․설사․소화불량 같은 소소한 증상만을 호소하고 또 이를 들은 의사가 즉시 치료해 주는 것에 무척 흡족해 해서 의사를 어머니로 보는 형
▶호통형 : 중한 질환을 가벼운 것이라고 보면서, 예를 들어 간암환자가 자기는 간염인데   왜들 법석이냐고 오히려 주위사람에게 호통치는 형.  이런 환자들은 병명 진실을 알기를 거부하는 사람들이니 굳이 알릴 필요가 없다.  그때그때 마음의 평화만을 주고 소소한 증상을 즉시즉시 치료해 주면서 환자가 이런 심리적인 게임(game)을 계속 유지토록 해준다.

※ 말기환자를 어떻게 대할 것인가
․정직하게 대하되 '죽어가고 있다', '막바지다' 라는 표현을 쓰지 말라. '그 방법이 지금  와서 보니 별로 큰 성과가 없었지 만 이제는 또 이러한 치료법이 있다' 는 식으로 희망을 준다.  환자에게 상태를 통고해 주는 책임은 일단 의사에게 있으나 경우에 따라  간호사․성직자․사회사업가에게 부탁할 수도 있다 .
․환자 옆에 앉아 우선 그 눈을 마주 보라. 그리고 들어라(listen)
․병황을 솔직히 알릴까 말까 하는 것이 문제의 핵심은 아니다. 의사가 끝까지 옆에서 지켜주고 싸워주겠다는 태도를 환자가 알아보는 것이 치료의 핵심이다.
․그가 병든 이래 어떻게 심경이 변했는가, 기대,실망이 무엇인가를 알아본다.  그리고 애도의 정이 나올 것에 대비한다.


2. 호스피스 환자의 영적 특성
1) 영적 요구
영적 요구란 인간이 절대자(하나님)와의 역동적이며 개인적 관계를 확립하고 유지하는데  필요한 요인이며, 인간은 절대자와의 관계를 통해서 용서, 사랑, 희망, 생의 의미와 목적에 대한 것을 경험하게 된다(Stallwood & Stoll, 1975)
삶의 마지막 순간에 있는 호스피스 대상자가 자기 자신과 화해하고 이웃과 화해하며, 나아가서 절대자이신 하나님과 화해하고자 하는 것이야말로 이들의 영적 요구라고 할 수 있다.
  첫째, 의미 추구의 요구로서 과거와 현재의 자신의 삶을 뒤돌아 보면서 삶의 목적과 의미를 알고자 한다.
  둘째, 용서에 대한 요구이다. 누구나 지난 세월을 돌이켜 보면 후회와 아쉬움이 있게 마련이다. 호스피스 환자들로 점차 쇠약해지는 상황 속에서 지난날 혹은 최근의 자신의 잘못을 용서받고 싶어하며 타인의 자신에 대한 잘못을 용서하려는 마음을 갖게 된다.
  셋째, 사랑에 대한 요구이다. 생의 남은 기간동안 절대자(하나님)의 사랑뿐 아니라 대인관계에서도 사랑을 경험하고자 한다.
  넷째, 희망에 대한 요구이다. 거의 모든 호스피스 환자들은 '혹시나' 하는 희망을 가진다. '혹시 새로운 약이 개발되어서, 혹시 기적이 일어나서 완치되지 않을까?' 하는 희망이다. 이러한 희망을 꺾을 이유는 없지만 부추기는 것은 의미가 없다.

※ 환자들의 영적 요구를 나타내는 단서들을 열거해 보면
․죽음에 대한 두려움을 호소한다.
․어두움에 혼자 있거나 방치된 것을 두려워한다.
․천국, 지옥, 죽음을 농담조로 애기한다.
․불안과 초조한 마음을 가진다.
․말을 지나치게 많이 한다.
․심한 고통이나 죽음 앞에서 지나치게 명랑하다.
․침묵을 지키거나 위축되어 있다.
․원목을 요청한다.
․종교를 가진 사람에게 기도를 요청한다.
․죄책감, 무가치감, 수치심을 표현한다.
․우울로 인해 계속해서 잠을 자고 싶어한다
․구체적인 영적 활동의 요구가 있을때에는 기도, 성경읽기, 성직자 방문에 대한 주선,
  종교의식에의 참여, 찬송가를 불러주거나 카세트 테이프를 틀어줄수 있다.

2) 영적 고통
카르페니토(Carpenito, 1983)는 영적 고통을 힘과 희망의 근원이 되는 믿음이나 가치
체계의 붕괴를 경험하는 위험한 상태라고 하였으며, 이러한 영적 고통은 죄의식, 원하
는 종교의식에의 참여 ․ 수행 불가능, 종교적 ․ 영적 믿음과 처방된 건강관리법간의
모순, 자신의 삶과 실제 처하고 있는 환경에 대한 의미감 결여, 하나님과의 관계 붕괴,
의미 있는 사람을 용서하지 못하는 것과 관련된다고 하였다.
이러한 영적 고통의 특성은 하나님(초월자), 가치, 믿음과 관련된 수직적 차원과 자신
의 존재 의미, 대인관계, 환경 등과 관련된 수평적인 차원을 포함한다. 영적 고통이 해
소되고 필요한 영적 요구가 채워지면 인간은 영적 안녕 상태에 있게 된다.

※ 영적고통을 경험하는 호스피스 환자들에게서 흔히 나타나는 특징은 다음과 같다.
․삶과 죽음의 의미, 믿음에 대한 관심의 표현
․하나님에 대한 분노
․고통의 의미에 대한 질문
․믿음에 대한 내적 갈 등의 표현
․하나님(신, 절대자, 초원자, 최고의 가치)에 대한 관심의 표현
․자신의 존재 의미에 대한 의문
․일상적인 종교 의식에의 참여가 불가능함
․영적 도움을 구함
․치료와 관련된 도덕적, 윤리적 의미에 대한 질문
․종교지도자에 대한 분노의 표현
․행동과 기분의 변화(분노, 울음, 위축, 선입견, 불안, 적대감, 무감동)
․질병과 죽음을 잘못에 대한 벌로 생각함
․하나님의 용서에 대한 불신
․자기 자신의 수용을 거부함
․자기비난에 빠지며 자신의 문제에 대한 책임 회피

3) 영적 안녕
영적 안녕이란 하나님, 자신, 이웃, 환경광의 관계에서의 조화된 삶으로서 영적 고통이나 갈등이 감소되고 영적 요구가 충족된 평안한 상태를 말하며, 영적인 안녕감을 갖게 되면 어렵고 힘든 처지와 환경에도 불구하고 자신의 생애 대해 궁정적인 태도를 보인다.

엘리슨(Ellison, 1983)은 영적 안녕을 설명할 수 있는 다음과 같은 지표들을 제시하였다
  ․ 나는 하나님이 나를 사랑하시고 돌보아주심을 믿는다.
  ․ 나는 하나님과 개인적으로 의미 있는 관계를 갖고 있다.
  ․ 나는 하나님과 관계를 맺음으로써 고독감을 느끼지 않는다.
  ․ 나는 삶이 긍정적인 경험이라고 느낀다.
  ․ 나는 삶이 충만되고 만족하다고 느낀다.
  ․ 나의 삶의 궁극적 목적이 있음을 믿는다.
죽음에 직면하고 있는 환자와 가족들은 어떤 상황에서 보다 심각한 영적 고통을 경험하게 되며 이에 따른 영적 요구를 가지게 된다.  따라서, 영적 간호는 영적 고통과 요구에 관련된 영적인 문제를 이해하고 해결하려는 노력을 통하여 죽음의 과정에서 하나님, 자신, 이웃, 환경과의 올바른 관계를 유지 ․ 증진하고 영적 안녕 상태에서 희망을 가지고 평온한 죽음을 맞이하도록 도와 주는 것이다.

3. 호스피스 환자의 총체적 고통
호스피스 간호는 완치가 불가능하며 질병과 관련된 신체적 문제와 함께 심리적, 사회적, 영적 요구를 지닌 환자와 가족에게 환자가 아픈 기간 동안만이 아니라 사망한 후의 사별 기간 동안에도 그들에게 필요한 모든 의료적인 서비스를 제공하고 돌보는 것이다.  이러한 정의는 환자 ․ 가족을 위한 돌봄의 모든 측면을 포함하는 것으로써 전인적 돌봄(Total Care)이라고 한다. 호스피스 대상자가 가지는 고통은 아래 그림에서 보는 것과 같이 신체, 심리, 영적인 여러측면에서 기인하는 것이므로 총체적 고통이라고 하는데 이의 해소를 위해 대상자의 신체적 문제뿐 아니라 심리적, 사회적, 영적인 상태를 이해하고 적절한 도움을 주는 전인적 돌봄이 필요하다. 이를 위해서는 다 학문적(multidisciplinary)팀 접근이 필수적이다.

Daum Cafe-호스피스 아카데미  '강의 자료'-자료 중에서

출처 : 우리들의 암 치유공작소

글쓴이 : 숲향기 원글보기

메모 :