담관암은?

담관은 간에서 만들어지는 담즙을 십이지장으로 보내는 관으로서, 간 속에서 나뭇가지가 하나의 가지를 향해 모이듯이 서서히 합류하면서 굵어지며, 대부분은 간에서 나올 때에 좌우의 담관 (좌우의 간관)이 하나로 합류하게 됩니다. 담관은 간 속을 지나는 간내담관과 간을 벗어나 십이지장까지 이어지는 간외담관으로 나뉩니다. 발생학적으로는 소화관의 싹인 간외담관과 간 속에 수지상으로 발달한 간내담관은 별개의 것이지만 그들이 연결된 상태에서는 어디부터가 간외담관인지 명확하게 알 수 없습니다. 간외담관은 길이가 약 8cm인 가느다란 관으로서 간문부, 상부, 중부, 하부담관의 4가지로 구분됩니다. 간외담관의 도중에서 담즙을 일시적으로 저장하여 농축하는 주머니가 담낭입니다. 이들 간내외담관과 담낭을 통틀어 담도라고 부릅니다. 담관암은 담관의 상피에서 발생하는 악성종양입니다. 어느 부위의 담관에서 발생했느냐에 따라 간내담관암과 간외담관암의 두 종류로 나뉘는데, 일반적으로 「담관암」이라고 하면 간외담관에 발생한 암을 가리킵니다. 간내담관암은 간에 생긴 암으로서 간세포암 (간암)과 함께 취급되는 일이 많습니다. 담관암은 담관 내측의 점막에서 발생하는데, 그 성장 양상에는 크게 침윤성발육, 담관내발육, 종괴형성성발육의 세 가지가 있습니다. 침윤성발육은 간외담관암에서 가장 많이 볼 수 있는 것으로서 담관점막에서 발생한 암이 잉크가 종이로 스며들듯이 주변으로 퍼져갑니다. 담관내발육은 주로 담관 안쪽의 공간을 향해서만 자라며 버섯과 같은 모양으로 솟아오르면서 커지는 것입니다. 종괴형성성발육의 경우는 종양이 덩어리 (종괴)를 형성하면서 커집니다. 간외담관암은 침윤성발육과 담관내발육의 발육형식을 취하며, 간내담관암은 주로 종괴형성성발육을 하는데 드물게는 간외담관암과 같이 발육하는 것도 있습니다.

(1) 증 상 ▣ 황 달 암이 생김에 따라 담관내강은 막히게 되고 담즙이 흐르지 않게 됩니다. 좁아진 부분보다 위쪽에 있는 (간 쪽) 담관은 압력이 높아져 확장되고 결국에는 담즙이 담관에서 역류하여 혈관 속으로 들어오게 됩니다. 이 때 담즙 속에 함유된 빌리루빈이라는 노란 색소 때문에 피부와 눈의 흰자위가 노래지게 됩니다. 이것을 폐색성황달이라고 합니다. ▣ 백색변 담즙이 장으로 흘러 들어오지 못하게 되면 대변의 색이 연한 크림색이 됩니다. 한국인은 황인종이기 때문에 황달 증상이 경미한 상태에서는 증상을 알아채지 못하다가 대변의 색이 하얗게 된 것을 보고 처음으로 알게 되는 경우도 있습니다. ▣ 황달뇨 혈액 중의 빌리루빈 농도가 높아지면 소변에서도 배설되게 되는데, 소변의 색이 갈색을 띠며 진해집니다. ▣ 가려움 황달이 생기면 동시에 피부에 가려움이 생기는 경우가 많으며, 이것은 담즙 속의 담즙산이라는 물질이 빌리루빈과 함께 혈관내로 역행하기 때문입니다. (2) 진 단 담관암은 전술한 바와 같이 주위의 조직에 스며들듯이 퍼지는 일이 많고 명료한 종양 덩어리를 형성하지 않으므로 그 덩어리를 정확하게 확인하고 진단하는 것은 쉽지 않습니다. 그러나 최근에는 화상진단기술이 진보함에 따라 담관암을 보다 이른 시기에 발견하고 그 존재부위와 확산범위를 상당히 정확하게 진단할 수 있게 되었습니다. ▣ 초음파검사 담관의 확장을 보는데 적합하며 외과적 조치가 필요한 폐색성황달인지 아닌지를 판단하는데도 유용합니다. 담관의 확장양식을 봄으로써 담관의 폐색부를 추측할 수 있습니다. 또 어느 정도는 덩어리로서의 종양을 포착할 수 있습니다. 외래에서 간편하게 검사를 받을 수 있으며 통증도 전혀 없고 바로 검사결과를 알 수 있습니다. 전술한 바와 같이 담관암이나 췌장암의 경우에도 폐색성황달이 수반되는 일이 많기 때문에 초음파검사는 가장 먼저 실시되어야 하는 검사입니다. ▣ CT (컴퓨터단층촬영) 종양의 존재부위나 확산범위를 포착할 수 있으며 담관의 확장정도와 그 부위도 볼 수 있습니다. 또 조영제를 사용함으로써 종양부와 비종양부 조직의 혈류 차이를 이용하여 종양이 나타나게 할 수도 있으며 종양이 주위의 혈관으로 어느 정도 침윤했는지도 추측할 수 있습니다. ▣ MRI (자기공명화상) CT와 마찬가지로 담관의 확장이나 병변의 존재부위, 확산범위를 진단할 수 있는데 CT와는 정보의 내용이 다르기 때문에 이 둘은 상보적으로 진단에 기여합니다. ▣ PTC (경피경간담도조영) 암에 의해 담즙의 흐름이 차단되어 확장된 상류의 담관에 직접 바늘을 꽂아 조영제를 주입하는 방법입니다. 담관의 협착, 폐색 양상을 자세히 알 수 있어 종양의 존재부위와 확산범위를 진단하는데 유용합니다. 동시에 황달의 치료로서 아래로 흐르지 않게 된 담즙을 체외로 배출하는 조치를 취하는 것이 보통입니다. 이것을 PTBD (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage)라고 합니다. 배출해 낸 담즙 속에 암세포가 있는지를 알아볼 수 있기 때문에 암의 확정진단에 유용합니다. 또 이 경로를 통해 직접 담관 속에 가느다란 내시경을 삽입하여 담관의 점막을 관찰하거나, 조직의 작은 조각을 채취하여 종양의 확산을 보다 자세히 조사하는 방법도 있습니다. (PTCS:경피경간담도경검사) ▣ ERCP (내시경적 역행성 담관췌관조영법) 내시경을 십이지장까지 삽입한 다음 담관과 췌관의 출구인 십이지장유두부터 가느다란 튜브를 넣어 조영제를 주입하고 담관이나 췌관의 형태를 조사하는 방법입니다. PTC와는 반대로 주로 막힌 곳 아랫부분의 정보를 얻을 수 있습니다. PTC와 병용함으로써 협착, 폐색부위에 관해 보다 자세한 정보를 얻을 수 있습니다. ▣ 기타 검사 혈관조영검사는 종양에 의한 간과 췌장 주변 혈관의 침윤과 주행이상을 알아보기 위해 수술 전에 시행됩니다.

담관암의 진행도는 1기에서 4기까지 4단계의 병기로 표시합니다. 1기 암이 담관의 점막 및 근육층에만 국한된 초기암 단계입니다. 2기 1기보다는 종양이 진행되었지만 담관과 인접해있는 장기로 퍼지지 않았고, 담관 근처의 림프절에도 전이가 없는 경우입니다. 3기 담관이외에 장기에는 직접침윤이 없지만 주위 림프절에 전이된 상태입니다. 4기 담관이외의 장기에 직접 침윤이 있거나, 간전이, 복막파종 등의 전신전이가 있는 상태입니다.

치료법에는 외과요법, 방사선요법, 화학요법이 있습니다. (1) 외과요법 간외담관은 간과 췌장, 십이지장의 사이에 있는 장기로서 주위에는 문맥이나 간동맥이라는 중요한 혈관이 지나가기 때문에 수술에서는 어느 정도로 암이 퍼져 있는지가 매우 중요해집니다. 담관을 수술할 때에는 암이 주위로 조금밖에 퍼지지 않았다 하더라도 수술로 고치기 위해서(근치술) 여러 장기를 합병절제해야 합니다. 수술에서는 담관과 함께 그 주위의 림프절을 포함한 결합조직을 잘라내는 것이 기본입니다. 또 수술방식은 암이 어느 장소에 발생했느냐에 따라서도 달라집니다. 간문부담관과 상부담관에 생긴 암은 간에 영향을 줍니다. 간문부는 담관과 혈관이 간으로 드나드는 장소로서 이 장소에서 생긴 종양을 절제할 때에는, 극히 국소적으로 존재하는 경우를 제외하고는, 종양의 위치에 따라 간의 좌엽 또는 우엽이상을 잘라내어 되도록 근치적인 절제를 해야 합니다. 하부담관은 췌장에 근접해 있기 때문에 췌장 일부를 함께 잘라낼 필요가 있습니다. 중부담관도 한 부분만을 제거하면 되는 경우는 매우 드물며, 대개는 간이나 췌장 중의 한 방향으로 퍼져있습니다. 일반적으로 췌장을 함께 절제합니다. 또한 암의 침윤범위가 간문부담관에서 하부담관에까지 이르게 되면 간과 췌장 양쪽을 동시에 절제하지 않으면 안되게 되는데, 아직은 이와 같은 수술을 안전하게 시술할 수 있다고 말할 수 없는 상태이기 때문에 치료법의 선택이 매우 어려워지게 됩니다. 이처럼 담관암에서는 정해진 수술방식이라고 부를만한 것이 없으며, 암의 확산 양상에 따라 안전하면서도 되도록 근치적인 수술방식을 선택하게 됩니다. 위암이나 대장암의 경우 진단, 치료의 체계가 거의 확립되어 있지만 담관암을 포함한 간, 담관, 췌장 영역에서 생기는 암에 있어서는 아직 갈 길이 멀다고 할 수 있습니다. 수술에 따르는 위험에 대해서는, 수술규모가 상당히 크다는 것과 간이나 췌장 등 생명유지를 위해 매우 중요한 장기에 직접 조작이 가해진다는 것 등으로 인해, 술후합병증이나 수술에 따른 사망이 다른 장기의 그것보다 확연히 높은 것이 사실입니다. 수술을 받기 전에는 그 수술에 어떤 이점이 있으며 어느 정도로 위험한지를 잘 알아둘 필요가 있습니다. (2) 방사선요법 방사선치료는 방사선에 대한 종양세포의 감수성이 주위의 정상조직이 지니는 방사선에 대한 감속성보다 클 때 의미를 지니는 것입니다. 그러나 담관암의 종양세포는 다른 장기에서 발생하는 고감수성 종양만큼 감수성이 높지 않은데다가 주위의 정상조직과 별 차이가 없는 경우가 많습니다. 따라서 암 주위의 정상조직에는 되도록 방사선이 닿지 않도록 하지 않으면 방사선에 의한 장해가 전면에 나타나게 됩니다. 또 암을 죽이기 위해서 필요한 방사선의 양은 암의 크기(암세포의 양)가 작을수록 적어지기 때문에 방사선조사에서는 되도록 좁은 범위에 적은 방사선 양으로 효과를 낼 수 있도록 고안합니다. 방사선치료시에는 조사하는 부위, 수단, 방사선의 양과 그 분배에 대해서 수술할 때와 마찬가지로 개별적으로 고려해야 합니다. 방사선의 양에 대해서는 병원마다 입장이 다르며 학문적인 합의점도 아직은 없는 상태입니다. 담관암인 경우의 방사선요법에는 조사하는 방법에 따라 외부조사법, 술중조사법, 강내조사법의 세 가지가 있습니다. 체외조사법은 신체 외부에서 방사선을 적은 양으로 나누어 반복적으로 조사하는 방법이며, 술중조사법은 수술시에 병변부위를 노출시킨 다음 눈으로 직접 보면서 많은 양의 방사선을 한번에 조사하는 것입니다. 또 강내조사는 담관 속에 집어넣은 가느다란 튜브를 통해 라듐이나 이리듐의 침 (소선원이라고 함)을 암소 가까이로 보낸 다음 암과 그 근처에 대해서만 효율적으로 조사하고자 하는 방법으로서, PTBD에 의한 방법, ERCP에 의한 방법, 수술시에 튜브를 유치해 두는 방법의 세 종류가 있습니다. 술중조사법과 강내조사법의 경우 각각 시술이 가능한 병원이 제한되어 있습니다. 담관암의 경우 방사선치료는 외과적으로 절제할 수 없는 경우의 치료나 수술로 주된 병소를 절제한 이후의 치료로서 유효합니다. 외부조사법에서의 급성기의 부작용으로서는 전신권태감, 식욕부진 등이 있습니다. 또 국한된 부위에 많은 양의 방사선이 조사되면, 어느 정도 시간이 지난 후에 소화관에서는 궤양형성과 출혈이, 담관에서는 폐색과 출혈 등이 일어납니다. (3) 화학요법 담관암에 대한 항암제치료는 단독으로 쓰이기보다는 다른 치료법과 조합해서 실시되는 경우가 많은데, 아직 정리된 보고가 없습니다. 투여방법에는 정맥투여, 동맥투여, 경구투여, 국소투여가 있습니다. 화학요법이 담관암에 대해 어느 정도 효과가 있는지는 앞으로 검토되어야할 문제입니다

(1)1기 외과요법을 실시합니다. (2) 2기 외과요법을 실시합니다. (3) 3기 가능하다면 외과요법을 실시합니다. 병소가 널리 퍼져버려 외과요법으로는 병소를 완전히 제거할 수 없는 경우에는 외과요법과 방사선요법을 조합하기도 합니다. 각종 이유로 인해 절제하는 것이 불가능한 경우에는 방사선요법과 화학요법을 단독으로, 또는 조합해서 실시합니다. (4) 4기 경우에 따라서는 외과요법을 시행할 수도 있지만, 화학요법이나 방사선요법을 통해 증상완화가 치료의 목표인 경우가 많습니다. 치료법의 선택에 관하여 전술한 바와 같이 담관암의 영역에 있어서는 아직 표준적인 진단·치료방법이 확립되어 있지 않기 때문에, 어떤 병원에서 수술이 가능하다고 판정된 환자가 다른 병원에서는 수술대상에서 제외되는 일도 드물지 않습니다. 특히 간의 입구 근처 (간문부)에 생긴 담관암은 일반적으로 외과절제가 어렵기 때문에 최초로 진찰을 하는 의사의 판단이 중요합니다. 내과의사의 절제 기준은 보통 외과의사보다 소극적입니다. 현재로서는 담관암에 대해서 효과적이라고 할 수 있는 치료법이 외과절제밖에 없는 것이 사실이기 때문에, 담관암 (담낭암도 포함)이라는 진단이 나오면 수술 가능성에 대해 전문의와 반드시 상담을 하도록 하십시오.

재발에는 절제한 부위에서 재발하는 경우 (국소재발), 복막에서 재발하는 경우 (복막파종), 다른 장기로 전이하여 재발하는 경우 등, 여러 가지가 있습니다. 재발하는 양식에 따라 나타나는 증상이 다양하기 때문에 환자 개개인의 상태에 맞추어 서로 다른 치료가 실시됩니다. 복막 재발에 대해서는 대증적인 치료밖에 할 수가 없지만, 치료의 기본 지침은 처음일 때와 마찬가지이며 외과절제가 가능한 경우라면 적극적으로 실시해야 합니다. 수술을 통해 암이 다 제거되었다고 판단된 경우의 5년생존률은 40-50%정도입니다. 또 현미경으로 본 수준에서 약간 암세포가 남아있는 경우의 5년 생존률은 10-20%입니다. 또 현재로서는 방사선요법과 화학요법을 통해서는 완치를 기대할 수 없습니다.

원자료 : 일본국립암센터 정보위원회 번역 : 서울대학교 암연구센터 정보위원회