[스크랩] 악성림프종의 치료

악성림프종의 치료

1. 악성림프종이란 ?

악성림프종(malignant lymphoma)은 체내 어디든지 존재할 수 있는 림프계에서 발생하는 악성종양으로 비호지킨림프종과 호지킨림프종으로 나눈다. 림프조직은 혈관과 마찬가지로 그물처럼 체내에 퍼져있으며 무색의 체액으로 되어있으며 림프구라는 면역을 담당하는 세포로 채워져 있고, 림프절이라는 곳에서 면역세포가 모여있어 체내의 면역기능을 유지하고 있다.

 

림프구는 주로 체액성면역에 관여되는 B-림프구와 세포성면역에 관여되는 T-림프구 및 NK-림프구로 나뉜다. 인체 장기 중에서는 비장, 흉선, 편도가 대표적인 림프조직이며 면역세포의 생성, 저장, 외부자극에 대한 기억을 통해 같은 침입에 대항하는 세포의 능력을 키우는 역할을 한다. 이러한 림프계에서 발생하는 모든 악성종양을 악성림프종이라 하며 체내에서 어디든지 발생할 수 있다.

 

가장 흔하기로는 림프절, 흔히 일반인들이 가래톳이라 일컫는 곳에서 암이 발생하는 것이며, 뇌, 척수, 위장관, 폐, 침샘, 갑상선, 피부 등에서도 발생한다. 또한 골수에서도 발생할 수 있으며, 이런 경우에는 급성백혈병과 구별이 힘들 수도 있어 최근 WHO 분류에서는 백혈병/림프종(leukemia/lymphoma)으로 진단을 하는 경우도 있다.

 

림프구백혈병(lymphocytic leukemia)과 악성림프종의 차이점은 악성림프종이 림프절 및 림프절 외의 조직에 종괴를 형성하는 반면 림프구백혈병은 골수를 광범위하게 침범하며 말초혈액에도 많은 종양세포가 출현하는 것이다.

1832년 영국의 의사인 Thomas Hodgkin이 처음으로 림프계에서 생기는 병을 보고하였고 이를 호지킨림프종(Hodgkin lymphoma)이라 하였고, 조직검사에서 Hodgkin-Reed-Sternberg 세포를 발견하여야만 호지킨림프종의 진단이 가능하며, 이러한 세포가 없는 림프종을 비호지킨림프종(Non-Hodgkin lymphoma)이라 한다.
2. 악성림프종의 종류에는 어떤 것이 있는가?
크게 호지킨림프종과 비호지킨림프종으로 구분하며, 호지킨림프종은 종자중심(germinal center)단계의 성숙B림프구로부터 기원하며, 비호진킨림프종은 악성종양세포의 기원에 따라 B-림프구와 T-림프구 및 NK-림프구세포 종양으로 나눈다. 호지킨림프종에는 다섯가 지 종류의 조직형이 있으며 임상적 양상과 치료가 비호지킨림프종과는 다르다.

 

비호지킨림프종에는 약 30여 가지의 종류가 있으며, 이를 구분하는데는 병리학적소견, 세포분자생물학적소견, 임상소견, 예후가 다르기 때문에 구분하고 있다. 간단히 임상소견의 차이를 들면, 비호지킨림프종에서 가장 흔한 유형인 광범위B형대세포림프종은 진행이 빠른 편이나, 우리나라에서 비교적 드문 형인 소포림프종은 진행이 느려 수년에 걸쳐 진행한다.

우리나라에서는 비호지킨림프종이 거의 대부분이며 호지킨림프종의 발생은 드문편이고, 비호지킨림프종 중에서는 광범위B형대세포림프종이 약 40% 정도를 차지하고, 말초T세포림프종의 발생이 흔한 편이다.

3. 어떻게 해서 병원을 찾게 되는가 ? 
대부분의 악성림프종 환자는 림프절종대로 병원을 찾게 된다. 대개는 무통성이며 딱딱하게 만져지는 림프절이 있어 병원에 오게되며, 의사는 문진 및 진찰을 통해 다른 양성질환에서도 림프절이 커질 수 있음으로 구분하게 된다. 우리나라에서는 특히 결핵성림프절염과 감별이 중요한데 영상검사에서도 이러한 것이 구별이 어려울 수 있고, 림프절이 커질 수 있는 다른 원인이 많음으로 림프절의 조직생검이 필수적이다.

때로는 원인을 찾을 수 없는 발열로 내원하기도 하고, 체중감소, 식은 땀 등을 호소하여 병원에 오기도 하는데 이러한 증상을 림프종에서는 B증상이라고 한다. 림프조직은 체내 어디에나 존재함으로 종양이 생긴 해부학적 위치에 따른 증상의 발현으로 내원하기도 한다. 예를 들어, 위장관에 발생할 경우 소화불량, 복통, 장폐색, 혈변, 빈혈증상이 발생할 수 있다.

 

또, 가슴의 한 중앙인 종격동에 발생할 경우 호흡곤란, 흉통이 생길 수 있으며 심장으로 통하는 큰 정맥이 막히는 상대정맥증후군이나 늑막 또는 심낭삼출이 동반될 수도 있다.

4. 림프종의 원인에는 어떤 것이 있는가 ?
면역저하, 자가면역질환, 환경적인 요소, 감염 등이 관련이 있다.

5. 악성림프종의 병기는 어떻게 나누나 ?
병기결정을 위해 말초림프절을 주의 깊게 관찰해야하며 병변이 있는 곳을 포함하는 전산화단층촬영과 함께 흉부에서부터 골반에 이르기까지 전산화단층촬영을 시행한다. 최근에는 양전자방출단층촬영(PET)이 병변의 침윤 부위와 수를 발견하는데 있어 민감한 검사이며 치료 중 항암제의 감수성 예견, 항암요법 후 잔존암 유무를 판단하는데 있어서도 유용하다.

 

골수검사는 병기결정에 유용하며 비호지킨림프종에서는 항상 시행하며 호지킨림프종에서는 진행된 경우에 시행한다. 비호지킨림프종의 병기체계는 호지킨림프종을 위해 고안되었던 병기를 사용함으로 거의 비슷한데 횡격막을 기준으로 편측으로 한 개의 림프구역인지, 두 개의 구역이상인지 혹은 양측의 림프구역이 침범되었는지에 따라 I기, II기, III기로 각각 나누며, 간이나 골수의 침범이 있거나 한 개 이상의 림프 외 조직에 퍼져있는 경우는 IV로 정한다.

6. 악성림프종의 치료는 어떻게 하는가 ? 
일반인들이 흔히 악성종양으로 진단되면 수술적인 치료방법을 떠올리기가 쉽다. 하지만 흔히 국소적인 덩어리가 생겨 병원을 찾게 되지만 악성림프종은 혈액세포에서 생기는 종양으로 전신적인 병이기 때문에 항암약물치료가 주된 치료인 병이다. 또한 악성림프종은 성공적인 항암요법의 의학사를 대변하는 전형적인 암이다.

1) 호지킨림프종의 치료
호지킨림프종 환자의 약 80% 정도가 완치를 이룰 수 있기 때문에 치료를 하는 것도 중요하지만 치료 후 독성을 최소화하는데도 중점을 두어야 한다. 조기병기의 고전적 호지킨림프종에서는 항암 약물치료와 더불어 침윤 부위에 국소적 방사선조사가 효과적이다.

 

조기병기이고 나쁜 예후인자가 없는 경우에는 항암약물치료 만으로도 좋은 성적을 보고하고 있다. 항암약물치료에 있어 ABVD라는 요법이 표준 치료이다. 그러나 진행병기에서는 6-8회의 ABVD요법을 시행하더라도 1/3의 환자에서 치료에 실패하기 때문에 보다 효과적인 항암약물요법이 필요하다.

 

가장 중요한 예후인자는 항암제에 대한 감수성이다. 불응성 혹은 재발한 호지킨림프종의 치료는 고용량 화학요법과 자가조혈모세포이식을 시행하는 것이다.

2) 비호지킨림프종의 치료
일반적으로 호지킨림프종의 완치율이 환자의 3/4에 이르는 반면 비호지킨림프종에서는 여러 종류의 아형을 통틀어 완치율이 1/3 정도이다. 비호지킨림프종에는 여러 종류의 아형에 따라 다양한 치료방법이 있으며 T-림프구 기원의 비호지킨림프종의 예후가 불량하다. 본문에서는 우리나라에 가장 흔한 아형인 광범위B형대세포림프종(diffuse large B-cell lymphoma)에 국한하여 기술하고자 한다.

1970년대에 CHOP 항암약물요법이 개발되어 높은 반응율과 완치율을 보고하게 되었는데 이는 시클로포스파미드, 독소루비신, 빈크리스틴, 스테로이드라는 항암제를 복합적으로 투약하는 요법이다. 1980년대에는 다른 약제를 추가하거나 투약스케줄을 변형하여 CHOP의 결과를 향상시키기 위한 노력이 있었지만 환자의 생존율을 증가시키는데는 실패하였다.

 

따라서 2002년 리툭시맙 (Rituximab) 이라는 표적치료제가 사용되기 전까지는 CHOP이 표준 항암약물요법이었다. 2002년 서양의 한 연구그룹에서 60-80세의 고령 환자를 대상으로 CHOP 단독 요법과 CD20이라는 종양에서 발현되는 한 표지자를 겨냥한 단클론항체인 리툭시맙을 CHOP 요법에 병용하여 비교한 결과 병용한 군에서 완전반응율과 생존율의 향상을 보고하였으며, 독성은 더 증가하지 않았다. 이 연구결과 등을 근거로 하여 성인의 표준치료는 CHOP 요법과 리툭시맙 병합요법이다.

 

리툭시맙은 현대 항암치료의 개념인 표적치료제의 대표주자로 현재 B-림프구기원의 비호지킨림프종의 치료에 있어 CD20이 발현되는 종양에 다른 치료와 함께 널리 연구되고 있어 향상된 성적을 보고하고 있다. 광범위B형대세포림프종의 치료에 있어 I, II기인 경우 항암약물요법 단독 혹은 병변이 있는 부위에 방사선치료와 함께 치료할 수 있으며, 진행병기인 경우에는 항암약물요법을 시행한다.

 

치료에 대한 예후를 예측할 수 있는 지표로 국제예후지표를 사용하는데 연령, 병기, 활동도, 림프절외 병변의 개수, LDH라는 혈액수치를 이용하여 만든 예후예측지표이며 바람직하지 않은 예후인자수가 몇 개인가에 따라 위험도가 결정된다. 재발한 경우에는 다른 항암약물요법에 반응이 있는 경우에 고용량 화학요법과 자가조혈모세포이식을 시행하는 것이다. 동종조혈모세포이식은 현재 논란이 많다.

7. 방사선면역요법이란 ?
현재 연구가 활발히 진행중인 분야로 방사선물질을 부착한 항체를 치료에 도입한 것을 방사선면역요법이라 한다. 림프종의 표면에 존재하는 항원에 부착할 수 있는 항체를 이용하여 먼저 종양에 선택적으로 부착한 후 항체의존성 세포독성을 나타내기도 하며 또한 부착된 방사선이 종양을 추가로 살상하는 효과를 나타낸다.

 

또한 방사선이 항체가 부착되지 않은 암세포에도 전달될 수 있어 집중공격을 하는 효과를 나타내며, 암세포에서 항원의 발현이 결핍되어 있는 세포에도 작용할 수 있는 잇점이 있다. 현재 미국식약청에서 허용된 것은 90Y-ibritumomab tiuxetan 과 131I-tositumomab인데 CD20항원이 양성인 불응성의 비호지킨림프종에 사용되며, 현재 국내에서도 임상연구단계에서 투여할 수 있다.

출처 : 최고의 영양소

글쓴이 : 조영제 원글보기

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